脱细胞异体组织补片修补外伤性鼓膜穿孔

亓晓茗，吕春雷，赵月菊

外伤性鼓膜穿孔可引起患耳听力下降，并增加中耳感染的风险。近年来临床上对于单纯鼓膜修补有采用贴补法或自体、异体筋膜组织在耳显微镜下修补，因其需要开辟第二术区，对自体供区和受区的功能与成功率均有不利的影响而增加了患者的痛苦。笔者所在科近2年对鼓膜穿孔患者采用耳内镜下脱细胞异体组织补片修补鼓膜，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组36例均为笔者所在科2008-01～2010-01门诊或病房收治的外伤性鼓膜穿孔患者；男 25 例（28 耳），女 11 例（11 耳）；年龄 14～67岁，平均41.2岁；门诊治疗12例（14耳），住院治疗24例（25耳），其中左耳24耳，右耳15耳；手掌击伤致穿孔29耳，爆震伤6耳，硬质异物扎伤4耳；穿孔后24 h以内就诊者4耳，1～3 d者19耳，4～7 d者11耳，8～14 d者5耳；鼓膜紧张部中央穿孔24耳，前下方穿孔12耳，边缘性穿孔3耳；＞5 mm穿孔8耳，≤5 mm穿孔31耳。纯音测听语言频率气导听阈30～50 dB，气骨导平均差为25 dB。8例行颞骨CT扫描，未见内耳损伤及听骨链中断现象。

1.2 方法

1.2.1 脱细胞真皮基质（ADM）来源 采用烟台正海生物技术有限公司提供的一次性使用的T21型脱细胞异体真皮基质组织补片，其为白色，半透明，蜂窝状片块无菌组织，一面为基底膜面，较粗糙，另一面较光滑，为真皮面，平时于2～8℃冷藏保存。

1.2.2 手术操作 ①少年采用基础麻醉，成人采用局部麻醉；②耳内镜（连接冷光源和电视显像系统）直视下先清除穿孔边缘的血痂，再用弯钩针挑刺穿孔周边，清理翻折的上皮，以形成新鲜创缘；③根据穿孔的大小，用锐利组织剪修整备用的补片，使其略大于创面，与缺损形态一致，再以无菌生理盐水冲洗3次；④穿孔较大者，下鼓室放入少量明胶海绵以支撑，将粗糙的基底面直接貼敷于穿孔表面，补片表面采用碘仿砂条加压固定。术后外耳道口置无菌棉球，保持外耳道干燥，抗感染治疗10 d。

1.2.3 术后观察 术后10 d取出补片表面砂条。术后10、14 d及1、3、6个月定时来院复查，观察鼓膜愈合情况，并于术后3个月复查电测听。

1.3 疗效判定标准 全部患者术后3个月行耳内镜检查，示鼓膜穿孔愈合，纯音测听较术前提高15 dB或听力下降视为痊愈。

2 结 果

39耳手术均一次完成，随访6个月。术后3个月，38耳穿孔愈合，愈合率达97.4%，有1耳因补片与创面贴附不紧密，致补片脱落，二次手术愈合。术后3个月复查纯音测听语频听阈提高 （30±5）dB，气骨导差基本消失。

3 讨 论

鼓膜是位于外耳道底的菲薄结构，极易受到外来力量的冲击，如气浪冲击，掌击伤及近距离冲击波震伤。由于外伤性鼓膜穿孔一部分可以自然痊愈，以往临床上多不予手术，待其自然修复，故常可见到不愈合的陈旧性外伤性鼓膜穿孔，及由其所致的化脓性中耳炎。鼓膜穿孔后，由于有耳鸣、听力障碍、头晕等症状，患者一般会出现心理上的负担。外伤后行鼓膜修补，可以封闭穿孔，恢复鼓室内的“生理环境”，防止感染，促进穿孔愈合。穿孔一经贴补，患者自觉症状明显减轻，减轻或消除了恐惧感。鼓膜损伤穿孔后，穿孔初期上皮增殖活跃处不在穿孔边缘，而在远离穿孔的鼓环和锤骨柄周围，穿孔愈合过程中最先愈合穿孔的是鳞状上皮角质层和渗出物，然后上皮将角质层和渗出物作为支架封闭穿孔，接着纤维结缔组织，最后是黏膜层愈合。和皮肤创伤愈合不同之处是，愈合穿孔的细胞不是穿孔边缘增生，而是由其它地方移行而来。

ADM是异体皮肤组织经过特殊处理，去除其细胞成分后而得到的一种真皮替代品。ADM于1995年由Livesey等[1]开发研制成功并首先报道的。Wainwright[2]用人的皮肤制成脱细胞真皮，进行异体覆盖烧伤创面，取得成功。此后，很多国内外学者对ADM进行了大量研究，国内应用ADM进行鼓膜修补的病例尚未见报道。通过本组患者应用，取得了较为理想的效果。T21型脱细胞异体组织补片是ADM的一种商品化的生物材料产品，其主要成分为胶原蛋白，细胞成分及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被清除，无免疫活性，不会诱发针对异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应，亦不会诱发非特异性异物反应，对细胞的生长、增殖无任何抑制性或毒性作用。胶原蛋白可为表皮细胞的迁移、增殖铺垫支架，有利于上皮细胞的增生修复，从而促进组织创面的愈合[3]。同时，ADM保留了基底膜复合物，形成基底膜与真皮两个面，真皮面有利于血管的生长，基底膜面可为上皮细胞的移行和定植提供一个平面。

术后观察发现，只要补片与创面贴合紧密，黏膜上皮细胞即能通过补片特有的细胞支架，完成爬行替代修复创面。ADM本身不具有活性物质，不需要依靠受植区的血供及组织液营养支持，而利用其特有的三维框架结构的天然细胞外基质，引导宿主细胞长入，为细胞生长提供场所和空间，促进表皮细胞的附着和增生，这比需要依靠受体的血供才能成活、生长的自体组织具有极大的优越性。

通过36例T21型脱细胞异体真皮基质临床应用，笔者认为该组织补片作为鼓膜穿孔后的修补材料效果理想，其具有无毒、无致敏性，具有良好的生物相容性及理化特性的特点[4]，而且安全、容易获得，成本低廉，值得在临床推广应用。

[1]Livesey SA,Herndon DN,Hollyyoak MA,et al.Transplanted allograft acellular dermal matrix.Potential as a template for the reconstruction of viable dermis[J].Transplantation,1995,60:129.

[2]Wainwright DJ.Use of an allograft acellular dermal matrix(Allo-Derm)in the management of full thickness burns[J].Burns,1995,21:243-248.

[3]顾其胜，蒋丽霞.胶原蛋白与临床医学[M].上海：第二军医大学出版社，2003.216-220.

[4]李海宁，王春人，曹红英，等.T21型脱细胞异体组织补片生物相容性评价[J].中华医疗器械杂志，2004，28（2）：117-119.