153方舱医院救治玉树地震灾区颅脑损伤39例

李经纶，王本瀚，张长远

2010-04 -14玉树地区发生里氏7.1级地震，造成当地人员大量伤亡。解放军济南军区153医院方舱医院连夜机动奔赴震区，收治大批量患者。笔者作为方舱医院第一批赴玉树灾区工作人员，收治颅脑损伤患者39例。其中男32例，女7例；年龄7～68岁，平均35.81岁；闭合性损伤6例占15%，开放性损伤33例占85%。致伤原因及伤情：坠落物体砸伤31例，斗殴中钝器伤2例，车祸伤4例，高处坠落伤2例；按照GCS计分，轻型颅脑损伤17例，中型颅脑损伤18例，重型颅脑损伤4例（车祸伤2例，高处坠落伤1例，坠落物体砸伤1例）。所有患者入院后立即测生命体征，保持气道通畅，建立静脉输液通路，急行实验室检查及X线检查，对可能手术的患者行交叉配血，并申请同型血。对伴有头皮裂伤或颅骨骨折患者，给予TAT或破伤风免疫球蛋白肌肉注射，并行清创缝合术（在玉树期间未收治开放性脑损伤患者）；重型颅脑损伤患者术前术后均放入急救舱治疗，行24 h动态心电图、指脉血氧饱和度、呼吸频率、血压监测，并建立以方舱医院院长为组长的救治小组，论证手术指征、手术方案、术后处理、后送时机等，必要时通过远程会诊系统联系后方专家会诊，协同治疗。结果：砸伤31例，钝器伤2例，车祸伤4例，高处坠落伤2例；恢复良好36例，轻残1例，重残1例，病死1例。轻型和中型颅脑损伤患者均恢复良好，伤口甲级愈合，无神经系统损害症状；临床治愈后，均联系送至西宁医院行头颅CT检查。

方舱医院承担的是野战医院或市级医院的职责，收治的患者均在现场已采取急救措施，入院后的治疗重点是维持生命体征的稳定、通过手术将开放性损伤闭合、严密观察病情变化、记录出入量，对有危重患者进行会诊、讨论，有手术指征的确定手术方案后尽快行手术治疗。在没有CT的情况下，颅脑损伤的手术指征：一是患者有外伤史，伤后意识障碍进行性加重或经历昏迷-清醒-昏迷的变化。二是意识昏迷，GCS<8分，并有逐渐加重的趋势，强迫头位，一侧或双侧瞳孔散大，肢体运动幅度不对称。对于此类患者，术中先在额颞顶枕部钻孔探查，了解是否有血肿及血肿位于硬脑膜外或硬膜下，所有钻孔切口均位于额颞部及顶枕部大骨瓣减压切口线上，钻孔的数目4～5个即可，如果X线发现颅骨骨折，则在骨折线旁钻孔，以了解是否有硬膜外血肿。对于以下患者，笔者认为应该严密观察，并做好手术准备：①患者有外伤史，存在意识障碍，GCS 9～14分，有加重的趋势；②颈部存在抵抗，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，肢体运动轻度差异，肌力相差1个级别内；③X线检查发现有颅骨骨折征象。轻型和中型颅脑损伤患者临床治愈后，均建议行头颅CT检查，了解是否存在继发性颅内血肿或积液。轻、中型颅脑损伤的治疗在药物治疗基础上由心理医师给予精神安慰及疏导，并建立长期随访机制，掌握患者性格、心理变化。重型颅脑损伤患者存在咳嗽、咳痰困难者，及早行气管切开，进入恢复期后采用改善循环、肢体功能锻炼、心理疏导等多种方式，促进患者康复；因高原地区氧含量低，患者血细胞增高明显，伤后1 d使用抗血小板凝集药物，所有患者均未出现深静脉血栓形成及继发性脑梗死。

地震灾害具有突发性、难以预见、危害严重等特点，卫勤保障存在准备工作仓促、组织实施困难、保障环境恶化、保障难度加大等特点。这也提示在平时的演练与临床工作中一定要考虑到不同自然灾害可能带来的各种困难，进行现场模拟，开展针对性训练，提高应对能力。