运动神经元病患者持续呼吸机治疗的气道护理

刘 艳

运动神经元病是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核、皮质椎体细胞和椎体束的慢性进行性疾病。其主要表现为受累部位的肌无力、肌萎缩和椎体束损害征。感觉功能一般不受侵犯。该病分布呈全球性，发病率约为 2～3/10万，80%～90%的患者于病后 3～5年病死。2009-11-26～2010-04-20笔者所在科收治1例运动神经元病合并Ⅱ型呼吸衰竭行机械通气的患者，通过采取以膨肺技术为主的呼吸机治疗、护理及预防呼吸机相关性肺炎的管理措施，延缓了并发症的发生。本文对该患者住院5个月应用呼吸机进行气道管理的护理进行总结。

1 病例介绍

患者，男，54岁。因运动神经元病合并Ⅱ型呼吸衰竭，于2009-11-26收入笔者所在科。入科后查体：患者意识呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射迟钝，双下肺叩诊浊音，以左肺明显，左肺呼吸音低，血压80/39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 118 次/min，双上肢肌力差，活动无力，双下肢肌力Ⅱ级。血气分析：pH7.25，PO256 mmHg，PCO260.2 mmHg，BE-0.1 mmol/L。入科后立即行气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，模式为容量控制通气，参数：潮气量580 ml，呼吸频率16次/min，氧浓度60%，给予持续心电监护，抗感染，补充血容量、营养神经及维持水、电解质平衡等药物治疗。2009-11-28患者意识转清，呼吸机模式改为同步间歇指令通气 （synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），参数：潮气量 600 ml，呼吸频率 14 次/min，氧浓度 45%，呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）4 mmHg。患者呼吸机模式以SIMV模式为主，病情发生变化时辅以彭肺技术，5个月应用呼吸机期间，患者9次发生支气管肺炎，体温均在37.8～39.8℃，痰多，为黄色黏痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。X线片显示双侧肺纹理增粗、紊乱，白细胞计数高于正常范围，给予化痰、加强气道湿化、抗炎药物、抗病毒药物等对症支持治疗，患者体温降至正常，生命体征平稳。

2 护 理

2.1 正确且具个性化吸痰方法 因吸痰会给患者带来痛苦和恶性刺激，如疼痛、恶心、一过性心率加快等，患者在入院初期不愿接受吸痰。经过耐心的解释及说明吸痰的意义，解除患者的思想顾虑，在以后长达5个月的治疗护理中，均能配合吸痰操作。并采取了个性化吸痰方法：①掌握正确的吸痰指征：该患者意识清楚，当白天出现呛咳、呼吸道痰鸣音时，患者能通过运动下肢，主动示意护士吸痰，若患者1 h以上无吸痰指征时，护士主动询问患者是否有痰，结合患者氧饱和度值，决定患者是否吸痰；了解患者的睡眠习惯，入睡前给予吸痰一次，入睡后根据患者的呼吸道痰鸣音、氧饱和度值及吸痰间隔时间决定吸痰时机，一般吸痰1次/1～2 h，保证患者充足的睡眠；②选择质地柔软、垂直的吸痰管进行吸痰，避免使用管壁硬、管型弯的吸痰管吸痰，减轻患者痛苦，一次性吸痰管径不超过气管导管内径的1/2，吸痰应严格无菌操作，每次吸痰时间不应超过12 s，以减少缺氧程度，大大减少窒息的发生，并防止负压过大引起的肺不张；负压吸引应保持在 0.04～0.053 kPa（300～400 mmHg）；③气道湿化的方法:呼吸机湿化器内的无菌蒸馏水温度应在35～37℃，吸痰用的湿化液为无菌生理盐水，根据患者痰液性状和粘稠度决定湿化液的量；④此患者为高血压性心脏病吸痰操作容易诱发阵发性室上性心动过速，要严密观察患者的生命体征，尤其是心律、心率及心电波形的变化。

2.2 预防肺不张的护理 采用膨肺技术，以简易呼吸器与人工气道连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢与10～30 s的吸气暂停，然后快速呼气。临床观察中发现，常规吸痰不仅不能将深部痰液吸出，改善通气功能，而且还可能因为吸痰方法、时机不当造成缺氧、窒息、肺不张等并发症。患者住院期间反复出现痰液粘稠不易吸出、氧饱和度低于90%等低氧血症，因此给予实施膨肺技术：①由2名护士进行，先清除患者气道、口鼻腔内的分泌物后翻身叩背患者的双侧背部，稍重叩背，顺序为自下而上、从外到内，反复进行约5～10 min叩击；②给患者吸纯氧：1名护士将简易呼吸气囊连接氧气，氧流量调至8～10 L/min，分离呼吸机，接简易呼吸气囊，待患者吸气时向气管内注入无菌生理盐水5 ml，开始均匀挤压简易呼吸气囊，潮气量为平时潮气量的1.5倍，频率为使用呼吸机前检测到的患者呼吸频率，每次送气后屏气10～15 s，呼气时以较快的速度放气；③另1名护士准备吸痰物品，听到痰鸣音后，按无菌吸痰方法吸痰，此过程反复进行，直到痰液转清，气囊的挤压时间一般在10 min左右，循环的次数为4～5次，上下午各1次/d。膨肺吸痰时缓慢的吸气使通气量增加扩张小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在不同肺泡内均匀分布，使肺泡复张，其顺应性增加，有利于呼吸及支气管内分泌物的排出，加上胸部物理治疗及雾化吸入，患者多次应用膨肺技术操作后，痰液容易吸出，氧饱和度恢复正常，患者行胸部X线检查，支气管肺炎明显好转。

2.3 呼吸肌功能锻炼 在患者生命体征稳定时，定时给予脱机锻炼，由于长期机械通气，患者出现呼吸机依赖，2010-01-20开始间断脱机治疗，脱机前做好充分的解释说明，取得患者同意后进行训练。开始训练在白天进行，时间为15～30 min，经2～3次脱机训练成功后，患者逐渐接受脱机训练，此后患者主动配合此项训练，训练时间逐渐延长至4～6 h，最长脱机时间为51 h，2010-03-07患者自主呼吸开始减弱，为了维持患者的呼吸肌耐力，延长自主呼吸消失的时间，坚持脱机训练，训练频率为 2～3 次/周，15～30 min/次。 在脱机期间，发现患者感到疲劳、心悸、胸闷气促，立即停止训练，给予机械通气，脱机时医师、护士应守护在患者床旁，严密观察患者的生命体征变化和血氧饱和度情况，为防止患者出现肺部感染症状，及时暂停脱机训练，脱机训练前备好急救箱、简易呼吸气囊等各种急救药品，以备急用。

2.4 预防呼吸机相关肺炎的护理 呼吸机相关性肺炎是患者接受机械通气48 h后并发的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。因此，预防呼吸机相关性肺炎是机械通气患者的护理难点，采取了以下措施。

2.4.1 预防误吸的发生 ①取半坐位，床头抬高30°，口腔护理3次/d，餐后30 min进行，以防止口腔内细菌下移而引起肺部感染，翻身前先吸净套管、口腔、鼻腔内的分泌物，有效的防止因误吸所致的吸入性肺炎；②由于吞咽肌麻痹造成的吞咽困难，进食时放慢速度，食物捣碎，肉类食物顿烂，以利于患者吞咽，减少误吸的发生；③保持胃肠蠕动，坚持经口进食，在饮食上选择高热量、高蛋白、高纤维素富含维生素的清淡易消化食物，如：鱼汤、豆腐、芹菜、菠菜等，必要时给予促进胃肠蠕动的药物，如：吗丁啉片、甘油栓剂、番泻叶等，每日三餐后1 h按顺时针方向按摩患者腹部，30 min/次，以促进肠蠕动。

2.4.2 严格执行消毒隔离措施 ①安置患者住单间病房，限制探视人员数量，工作人员进入病房时要衣帽整洁，戴口罩，并严格执行洗手制度；②更换呼吸机管道、延长管和湿化罐1次/3 d，每日更换湿化罐内的无菌蒸馏水，每日清洗呼吸机的空气过滤网，及时倾倒呼吸机贮水罐内的冷凝水于厕所的下水道内，每日三班进行房间内空气消毒各1次。

2.5 气管切口的护理 气管切开套管位置必须居中，系带松紧度以能容纳两指为宜，防止套管的滑脱；气管切开切口每日消毒及更换敷料2次（随脏随换），严密观察切口有无渗血渗液，皮下气肿及分泌物等情况；及时留取标本做细菌培养，保持切口清洁干燥。患者在病情发展过程中，出现运动神经元病并发症流涎，口水经常流到气管切口周围，对此，除了及时吸除口内流出的液体外，在切口敷料周围贴溃疡贴保护。夜间入睡后，在患者口角两侧放置小毛巾，及时吸净流出的口水，小毛巾要定时更换，保护切口周围皮肤的完整性和切口不被感染。

本例长达5个月行机械通气，通过护士的精心护理，在住院期间，虽然多次发生支气管肺炎，但均得到了有效的控制，笔者认为，在该患者护理过程中，机械通气后的气道护理至关重要，在常规气道护理的基础上，应用膨肺技术可防止肺不张，国内研究者对膨肺吸痰法与常规吸痰法进行效果比较，发现膨肺吸痰法效果优于常规吸痰法。因此，对于长期机械通气的患者，以膨肺技术为主的呼吸机治疗、护理实施可以一定程度上预防肺不张和呼吸机相关性肺炎的发生。

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