多层螺旋CT肾脏成像在肾癌术前检查的应用价值

潘为领，王学廷，冯 丽，王 涛

近年来，肾癌的手术治疗取得了明显的进步，从经典的根治术发展到保肾单位手术，以及最近发展的微创腹腔镜手术，都在很大程度上依赖于术前影像检查技术的提高[1]。MSCT肾脏成像技术随着多层螺旋CT的快速发展而日趋成熟，目前被广泛应用到泌尿系疾病的检查诊断中，该技术对肾癌的作用不仅局限于诊断方面，在肿瘤的分期和制定手术方案中的作用也逐渐增强，已成为肾癌术前评价的主要手段，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007-12～2010-01临床资料完整的肾癌患者38例，男25例，女13例；平均年龄51.2岁。临床表现：一般表现为无痛性肉眼血尿、腰痛、腹部肿块，部分患者无症状；病理结果：肾透明细胞癌32例、乳头状肾细胞癌4例、肾嫌色细胞癌2例。所有38例均经MSCT检查。

1.2 检查方法 采用日本东芝Aquilion 16层螺旋CT机，检查前常规做肠道准备，扫描范围自肾上极至髂嵴水平；检查方法：经肘静脉团注非离子型对比剂碘海醇90～100 ml，流速3 ml/s，行肾动脉期、肾实质期、排泄期三期扫描，层厚7 mm，螺距 15，准直 1×16 mm；皮质期延迟 25～30 s，实质期60～90 s，排泄期根据肾实质强化程度及有无肾盂积水情况决定延迟扫描时间，一般为5～10 min。扫描后将图像薄层1 mm重建，将图像数据传至工作站，分别行最大密度投影（MIP），多平面重组（MPR），曲面重组（CPR）及容积重组（VR），对感兴趣区进行旋转切割，使病变部位显示清晰。

1.3 肾癌分期 Ⅰ期T1（肿瘤限于肾内，最大径≤7 cm），N0，M0；Ⅱ期 T2（肿瘤限于肾内，最大径>7 cm），N0，M0；Ⅲ期T1N1（单个区域淋巴结转移），MO；T2，N0，M0；T3（肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜），N1，M0；Ⅳ期 T4（肿瘤浸润超过肾周筋膜），N1，M0；T4，N1，M0；任何T，N2（一个以上区域淋巴结转移），M0；任何 T，任何 N，M1（有远处转移）。

2 结 果

38例中，左肾癌24例，右肾癌14例；左肾静脉瘤栓1例，肾周脂肪侵犯5例，副肾动脉2例，腹膜后淋巴结转移1例；肾癌分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。行肾段切除12例，行全肾切除26例，其中行腹腔镜手术3例。

2.1 肾脏多平面成像（MPR） MPR图像均能够提供精细的解剖细节，能够清楚显示肾癌在肾实质内的位置、范围，明确有无肾周侵犯及肾静脉、下腔静脉有无瘤栓形成，明确腹膜后淋巴结情况及有无远处转移；在本组38例中，肾周侵犯4例，表现为肾周条索状高密度影、肾周脂肪消失；左肾静脉瘤栓1例，表现为肾静脉增粗，内可见条状充盈缺损影；腹膜后淋巴结转移1例，于主动脉旁可见肿大淋巴结。

2.2 肾血管成像 可直观显示肿瘤供血动脉、有无变异血管存在，本组38例中发现副肾动脉2例，直接起始于腹主动脉。

2.3 肾脏尿路成像 能够明确肾癌肿块与集合系统的关系，肾盂、肾盏受累程度及肾功能情况；本组38例中，15例直径3 cm以下肿块，对局部肾盏侵蚀不明显；9例直径5 cm以上肿块对肾盂肾盏均有不同程度侵蚀，表现为局部肾盂肾盏受推压、变形、消失。

3 讨 论

3.1 MSCT肾脏成像方法及优势 MSCT肾脏成像技术是利用对比剂经肾脏排泄的原理，与螺旋CT容积扫描想结合，通过软件对图像进行后处理（包括MPR、MIP、VR），而获得清晰的肾脏多平面图像、肾血管图像和尿路图像；采用肾动脉期、肾实质期、排泄期三期扫描，在不同的采集时间，肾脏的表现不同，在动脉期（注射对比剂后20～25 s）主动脉和肾动脉明显强化，CT值在250HU以上，可获得完整的肾动脉主干及分支图像；在静脉期（100～120 s）肾静脉及下腔静脉充盈，可观察肾静脉及下腔静脉情况；在排泄期（一般5～10 min）肾盂肾盏被对比剂充盈，从而清晰显示肾盂、肾盏形态，获得尿路图像；三期扫描均可清晰显示MPR图像。

肾脏的成像可以选择不同的影像方法，包括CT、MRI、超声、核医学及静脉尿路造影，由于MSCT检查有多种方案用于评价肾脏病变、肾血管结构及尿路结构，因此CT对泌尿系统的成像非常有价值[2]，且多层螺旋CT，特别16层以上螺旋CT具有扫描速度更快、层厚更薄且覆盖范围大、多种后处理技术等优点，图像能从不同方向观察病变位置、大小、范围以及与周围结构的毗邻关系，能够多期相观察，对病变、血管及尿路同时做出评价，弥补了各种影像学检查方法的不足；因此已成为肾脏术前检查的主要手段。

3.2 MSCT肾脏成像对肾癌术前评估的临床应用价值 术前提供详细的解剖学信息。目前，手术仍然是肾癌唯一有效的治疗方法，术式包括根治性手术和保肾单位手术，术前掌握详细的解剖学信息显得尤为重要；MPR能够清楚显示肾癌在肾实质内的位置、范围、与集合系统及邻近组织器官的关系，明确有无肾周侵犯；副肾动脉的存在能够改变术式，因在需要血管重建的保肾单位手术中常需阻断肾蒂，但副肾动脉的存在，常造成术中出血，给手术造成麻烦，MSCT肾动脉成像可直接显示副肾动脉、肾段动脉的走行，清晰显示肿瘤供血动脉与周围较大动脉分支的毗邻关系，使泌尿科医师在术中可以成功地避免损伤血管；肾静脉成像可以观察肾静脉及下腔静脉有无瘤栓形成，曲面重建（CPR）图像可将肾静脉在同一平面展开，观察更为直观；另外，保肾单位手也须评价肿瘤和集合系统的关系，肾脏尿路成像能够获得类似于逆行肾盂造影的影像[3]，可更加直观地显示肿瘤与集合系统的关系，有助于为集合系统重建提供信息；通过以上多种方式详细观察肿瘤本身、肾血管、集合系统及与周围组织的关系，才能使外科医师能够确定最佳的手术切缘线，预测是否需要进行集合系统重建，以及决定对动脉分支进行结扎抑或重建等，可有效减少术中和术后的并发症；近年来出现的腹腔镜手术，由于其具有微创性的特点而受到欢迎，但其受手术视野的限制，更需要肾脏成像来提供详细的解剖学信息。

用于肾癌术前准确分期。肾细胞癌分期是肾脏肿瘤评价的重要内容，肾癌分期国际上通用的有2种方法，一种为国际抗癌联盟TNM分期法，另一种为Robson分期法，最初由于Robson分期相对简单，而被广泛应用，但是在许多病例中，Robson分期与预后的相关性较差，而相比之下，TNM分期强调原发肿瘤的侵犯范围、淋巴结转移和远处转移，使分期更为可靠，能够更好地指导治疗，而成为一个重要的预后指标；对肾癌患者术前作出准确的TNM分期，对于选择手术方式意义重大[4]；16层以上螺旋CT真正实现了体素的各向同性，且通过MPR、MIP及VR等多种重建方式可清楚显示肿瘤大小、肾周侵犯、肾静脉及下腔静脉瘤栓、腹膜后淋巴结情况及有无远处转移，使其对肾癌分期的准确度有了很大提高，研究显示，CT对肾细胞癌的分期比较准确[5]；本组38例资料术前作出的肾癌临床分期与术后病理结果进行比较，准确率达91.1%，与国内文献报道相近，两者间具有良好的相关性。MPR对观察肾周侵犯尤为重要，但对于存在炎性浸润的患者将难于区分，因而部分病例存在假阳性。

3.3 评价肾功能情况 MSCT在三期扫描中，从肾皮质、髓质的强化至肾盂、肾盏的充盈能够逐一展现，反映出对比剂的排泄过程，从而来判定患侧、特别是对侧肾功能情况；大家知道，在根治性手术中，对侧肾功能情况的判定显得亦为重要，如果对侧肾功能不良，就不得不改变术式。

MSCT检查也有不足之处，在多期扫描中患者接受剂量较大，为了减少辐射，为此尝试低剂量扫描，尽量降低受检者所接受的X线剂量；Kawamoto等[6]研究表明，可利用动脉晚期单期扫描来显示肾动脉和静脉，以减少检查时间和射线量。

综上所述，MSCT肾脏成像在一次检查中即可对肾癌形态特征、肾脏血管、集合系统及邻近的组织结构作出全面的评价，为肾癌术前提供了必要的信息，因此可作为肾癌术前评估的主要手段。

[1]李清海，严福华.肾癌术前影像学检查的临床应用价值.国外医学临床放射学分册，2006，29：335-338.

[2]体部CT与MRI对照/（美）李（Lee,J.K.T.）等编著；尹建忠等译.天津：天津科技翻译出版公司.2008.6，1173-1175.

[3]Noroozian M,Cohan RH,Caoili EM,et al.Multislice CT urography:state of the art.Br J Radiol,2004,77(1):74-86.

[4]孙 光.浅谈肾癌的诊疗进展[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（6）：401-404.

[5]Richie JP,Garnick MB,Seltzer S,et al.Computerized tomography scan for diagnosis and staging of renal cell carcinoma.J Urol,1983,129(6):1114-1116.

[6]Kawamoto S,Lawler LP,Fishman EK,et al.Evaluation of the renal venous system on late arterial and venous phase images with MDCT angiography in potential living laparoscopic renal donors.AJR,2005,184(2):539-545.