颞侧小切口摘除青光眼术后硬核白内障并人工晶体植入

李淑萍，刘运甲

青光眼小梁切除术后由于房水流向改变，晶状体营养障碍可加速晶状体混浊的发展，使白内障发生时间提前[1]。为恢复视力常需行白内障摘除术。白内障手术时既要保护原手术滤过区不受影响，维持青光眼术后正常眼压，又需白内障复明获得好的视力。然而这种白内障病情多较复杂，常合并浅前房、虹膜粘连、瞳孔变形僵直、核硬、角膜内皮数量少及晶状体悬韧带的脆弱等，加之术中还要保护上方结膜滤过泡，给常规白内障手术带来了很大困难。随着超声乳化及小切口技术的成熟，为保护功能性滤过泡，术者常对Ⅲ级以下的软核选择透明角膜切口进行白内障手术。但对硬核白内障，更适合应用手法小切口白内障手术，以减少角膜内皮的损伤，避免发生角膜内皮失代偿等严重并发症。笔者所在医院于2005-10～2010-05对49例（49眼）青光眼小梁切除术后硬核白内障施行颞侧手法小切口非超声乳化摘除人工晶体植入术。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2005-10～2010-05笔者所在医院门诊白内障患者中确诊的49例（49眼）青光眼小梁切除术后硬核白内障。男20例，女29例；年龄61～82岁，平均73岁。术前眼压均在正常范围内。结膜滤过泡明显31眼，不明显18眼。术前浅前房者32例，虹膜部分粘连者29眼，其中瞳孔环形粘连19眼，晶状体核硬度按Emery核硬度分级标准分为五级。本组49例均为Ⅳ～Ⅴ级核Ⅳ级核呈琥珀色，Ⅴ级核色棕褐色或黑色，其中Ⅳ级核33例（33眼），Ⅴ级核16例（16眼）。术前视力，光感-0.1。 术后 1 d，1、2 周，1、3、6 及 12 个月分别进行视力、滤过泡、眼压、并发症等检查。

1.2 手术方法 手术均由同一操作熟练的术者完成。术前按内眼手术常规准备，复方托吡卡胺散瞳，0.5%Alcaine滴眼液表面麻醉联合2%利多卡因0.3 ml颞侧局部球结膜下浸润麻醉。开睑器开睑，颞侧做以穹窿为基底结膜瓣，约2个钟点位，切口上端避开结膜滤过泡，暴露颞侧巩膜烧灼止血。先6点位穿刺做1辅助切口，再在颞侧角膜缘后1 mm做6 mm长巩膜直线板层切口，深度达1/2～2/3巩膜厚度，隧道深3 mm前方达透明角膜内1.5～2 mm前房穿刺注入粘弹剂，虹膜后粘连者注入粘弹剂后用囊膜剪剪除或撕除瞳孔区的纤维膜，尽量扩大瞳孔。做约6 mm连续环形撕囊。若晶体核过大，则于环形撕囊口上再做数个松解切口，以防娩核时囊膜放射状撕裂。水分离将核旋转至前房，上方注入少量粘弹剂，核下方注入多量粘弹剂。用圈匙将核娩出。如核较硬而大者。在隧道内碎核后再取出剩余晶体核[2]。注吸皮质，注入粘弹剂，植入硬质人工晶状体于囊袋内。注吸前房粘弹剂。切口密闭良好，通常不需要缝合。对闭合不良者及逆规散光者用10-0尼龙线间断缝合2针。

2 结 果

2.1 术后视力 术后视力均有不同程度提高。随访6～12个月，0.1～0.2 者 3 眼（6.12%），0.3～0.4 者 10 眼（20.41%），0.5～0.8者 34眼（69.39%），1.0者 2眼（4.08%）。

2.2 术后眼压 术后5例眼压一过性升高，考虑为粘弹剂残留所致，予噻吗心安滴眼液滴眼3 d后恢复正常。术后3个月眼压平均（15.21±2.51） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）与术前相比无统计学差异（P>0.05），随访期间眼压控制良好。

2.3 术后眼部情况及并发症 术后滤过泡形态无改变。10眼术后角膜轻度水肿，6例中度水肿，滴用高渗糖滴眼液，轻度者角膜水肿1周内均消退，中度角膜水肿于2～3周恢复，无角膜失代偿情况发生。10眼出现房水闪辉，10眼出现轻度前房纤维素渗出，经散瞳，结膜下注射地塞米松2.5 mg，林可霉素40 mg，亦于1周内吸收。前房均较术前加深。5眼因术前瞳孔较大，瞳孔括约肌麻痹，瞳孔不能缩小，隐约可见人工晶体边缘。未发生人工晶状体夹持。后囊膜均完整。人工晶状体均位于囊袋内。半年内13例（13眼）出现后囊混浊，但经YAG激光切开后囊，视力提高。

3 讨 论

抗青光眼小梁切除手术后，由于房水流向改变，晶状体营养障碍常会加速晶状体混浊的发展，出现白内障而使视力下降，需行白内障手术。但青光眼手术切口位置多位于上方，为保护功能性滤过泡不受损伤，维持青光眼术后正常眼压，白内障切口位置的选择成为关键[3]。笔者选择颞侧切口，可有效保护原功能性滤过泡，同时手术视野又暴露较好.操作方便，还可根据情况通过不缝合或缝合切口来部分矫正由于原滤过手术及再手术造成的手术源性散光[4]。

青光眼小梁切除术后的硬核白内障，有专家将其列为晶状体超声乳化手术禁忌证[7]，主张手法娩核。因为曾经的高眼压和青光眼手术已造成角膜内皮受损，且青光眼常有浅前房、虹膜后粘连、小瞳孔及瞳孔僵直等影响术中操作，过分强调超声乳化，长时间高能量超声乳化硬核加大了角膜内皮的损伤，使后囊破裂等严重并发症的发生也增多[5]。连续环形撕囊，特别是小瞳孔虹膜下盲撕对术者技术要求很高[6]。对于青光眼术后硬核白内障，采取颞侧角膜缘后1 mm线形巩膜隧道式小切口便于切口延长，有利于超硬核的娩出。

本组术后出现一过性高眼压者5例（5眼）。出现一过性高眼压者必须及时处理，可通过辅助切口放出部分房水降低眼压。因为晚期青光眼术后即使短暂的高眼压也可能带来灾难性后果。必要时要行前房冲洗。术中应尽可能彻底清除晶状体皮质及粘弹剂，以避免术后高眼压的发生[8]。

由于青光眼术后及缩瞳剂的应用等造成前房一定的炎症反应，瞳孔小、虹膜弹性差使得术前瞳孔难以散开，因此术前用复方托吡卡胺散瞳的同时，用双氯芬酸钠滴眼，可减轻前房炎症反应，协助及维持瞳孔散大，使手术顺利操作[9]。

硬核白内障晶状体核多偏大而较硬[10]，核下无皮质，极易发生后囊破裂，术中应进行完全的水分离，充分利用高粘度粘弹剂，娩核动作要轻巧，尽可能减少对角膜内皮损伤。

颞侧角膜缘只有0.4 mm，分离角膜时应更靠前，才能获得更好的自我封闭的角巩膜隧道切口。另外颞侧切口止血需充分。

总之，颞侧手法小切口治疗青光眼术后硬核白内障，效果良好，角膜并发症轻，方法简单，经济，具有优势。

[1]姚 克.复杂病例白内障手术学[M].北京：北京科学技术出版社，2008.89-93.

[2]杜进发.手法小切口白内障手术术中隧道内劈核法的设计和临床效果观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（9）：687-689.

[3]李维静，王秀云，衣香玲.青光眼术后颞侧巩膜切口晶状体超声乳化术[J].眼外伤职业眼病杂志，2006,28（1）：62-64.

[4]李金颖，赵晓峥，刀慧杰.颞侧小切口作超声乳化白内障摘出术42 例[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（2）：143-144.

[5]邵 彦，刘 菲.利用白星超声乳化技术治疗青光眼术后白内障的临床对比研究[J].中国实用眼科杂志，2006，24（6）：615-616.

[6]丁 颖，常英霞，刘继敏，等.滤过术后选择性隧道切口晶状体超声乳化人工晶状体植入[J].眼外伤职业眼病杂志，2007:29（8）：

[7]宋 琛.手术学全集眼科卷[M].北京：人民军医出版社，1994.445.

[8]牛血红，荆永生.青光眼术后白内障超声乳化术临床观察[J].中华眼科杂志，2006,24（1）：59-60.

[9]岳艳菊，陈立新，吴 华.小切口白内障手术治疗闭角型青光眼探讨[J].中国实用眼科杂志，2010，28（1）：61-63.

[10]许泽广，王 峰，苗保庆，等.隧道式小切口白内障青光眼联合手术疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2002，24（5）：528-529.