产科弥漫性血管内凝血36例临床分析*

于振英 周生艳

(苍山县人民医院产科，山东 苍山 277700)

产科弥散性血管内凝血(DIC)是产科严重的并发症之一[1]，主要表现为异常凝血和继发性纤维蛋白溶解，其发生率在0.07%-0.14%[2-4]，该病发生后病情凶险，进展迅速，死亡率极高，对孕妇和胎儿的生命安全造成严重威胁。因此，如何早期发现并及时有效地控制DIC是广大临床医生关注的焦点问题之一。对我院2002年1月-2010年12月收治的36例产科弥漫性血管内凝血进行回顾性分析，旨在探讨产科弥漫性血管内凝血的诊断及治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2002年1月1日～2010年12月31日在我院住院治疗的36例弥漫性血管内凝血患者。患者年龄20-38岁，平均为(24.42±6.99)岁，孕周38-41周，平均为(39.58±1.89)周，初产妇28例，经产妇8例。剖宫产32例，阴道分娩4例。

1.2诊断标准

所选患者均符合2000年中华医学会提出的DIC诊断标准[5]，实验室检查数据参照中华血液学会第七届全国血栓与止血会议制定的诊断标准[5]，有以下3项或者3项以上异常：①血小板低于100×109/L或者血小板计数进行性下降；②血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或者血浆纤维蛋白原高于4.0g/L，或者血浆纤维蛋白原进行性下降；③3P试验阳性或D-二聚体阳性或FDP高于20mg/L；④PT低于或超过正常3s以上，或者PT动态变化，或者APTT低于或超过正常10s以上；⑤纤溶酶原减低。

1.3治疗方法

在意识到患者可能存在DIC时，处理如下：①积极治疗原发病，采用不同的分娩方式使胎儿尽快娩出，清除子宫内容物，同时尽早送血样行DIC筛查实验,即查血小板计数、凝血酶原时间等；②DIC筛查结果出来前，立即给予患者静脉滴注肝素25-30mg，筛查结果证实患者患有DIC后再以10mg/h肝素持续静脉滴注，之后定期检测有关实验指标，根据临床症状及有关实验指标调整肝素用量；③积极纠正缺氧、低血容量、休克、水电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养，防治脏器功能衰竭等；④补充各种血液成分、新鲜冰冻血浆乃至新鲜全血,进行血液替代治疗；⑤如孕妇出血无法控制，应及早切除其子宫。

1.4观察指标

患者生命体征、阴道流血量、血常规、凝血功能、3P试验及肝肾功能等。

1.5疗效判断标准

痊愈：患者生命体征平稳，阴道流血少于月经量。实验室检查：试管法凝血时间<6min，血小板计数(100-300)×109/L，纤维蛋白原2-4g/L，3P试验(-)。

无效：患者病情加重，抢救无效死亡。

2 结 果

2.1实验室检查结果

(1)血小板降低<100×109/L或进行性下降者26例；(2)血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降者24例，>4.0g/L者2例；(3)PT延长3s以上者20 例，PT缩短3s以上者10例，APTT延长10s以上者24例，缩短10s以上者6例；(4)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)试验阳性22例，血浆纤维蛋白降解产物(FDP)>20mg/L20例，血浆纤维蛋白裂解产物(D-二聚体)阳性18例。

2.2治疗方法

36例患者使用少量肝素(50-75mg/d)；患者在抗休克、大量输血的基础上，30例患者输悬浮红细胞，20例患者输新鲜冰冻血浆，8例患者使用冷沉淀凝血因子，14例患者输浓缩血小板，2例患者输冻干纤维蛋白原，32例患者剖宫产中8例患者子宫切除，全部使用足量广谱生素防治感染，高流量给氧，对症使用强心剂、利尿剂等。

2.3治疗结果

32例患者痊愈，4例抢救无效死亡。

3 讨 论

弥散性血管内凝血(DIC)，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态，是一种获得性出血性综合征。临床诊断条件为：存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列二例以上临床表现：⑴严重或多发性出血；⑵不能用原发病解释的微循坏障碍或休克；⑶广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；⑷抗凝治疗有效。大多数情况下，当产科患者满足DIC的临床症状和实验室诊断标准时，病情往往已经发展到晚期，即使积极治疗，效果仍很差，死亡率高，产科DIC严重威胁孕妇和胎儿的安全。能否及时有效的控制产科DIC，很大程度上取决于产科DIC病因的去除，因此应高度重视诱发产科DIC的原发病。本组产科DIC患者最常见原发病是羊水栓塞，与曾为红报道的结果一致[3]。死亡的4例患者入院时出现症状已经有较长时间，各项检查明显异常，失去了最佳抢救时机。故对产科DIC进行治疗时，应强调早期正确诊断，及时采取应对措施，必要时果断切除子宫，及时消除病因，合理使用肝素，进行血液替代治疗是保障产科弥漫性血管内凝血抢救成功的关键[6]。

笔者分析本组产科DIC患者治疗过程，体会如下：①消除DIC的产科病因是关键：积极治疗导致产科DIC的原发病，能够有效阻断内外源性促凝物质入血，是预防和中止产科DIC的关键[7]。产科患者出现DIC应争取时间尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟者行剖宫产；如胎儿已死，应尽早清除子宫内妊娠物；在充分抗休克治疗的基础上如仍无法控制大量出血，应果断切除孕妇子宫，这关乎能否成功抢救孕妇的生命。②早期使用肝素:肝素能阻断凝血过程，防止血小板及凝血因子的消耗，但其对已形成的微血栓无效，故应结合DIC诱因和发展确定是否使用肝素及使用量，对羊水栓塞的患者，必须当机立断，早期用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，用量要足，必要时可重复少量使用。可首次用肝素50mg加入5%生理盐水200ml 1h内静滴，然后根据实验室检测凝血功能指标调整肝素用量，2-4h可重复使用，在病因消除后或者子宫切除后停用。③抗纤溶及补充凝血因子：DIC晚期继发性纤溶期可使用抗纤溶药物。当出血的主要原因是继发性纤维亢进时，可考虑在肝素化基础上使用抗纤溶药物。可使用止血芳酸0.2g加50%的葡萄糖40ml静注，每日用量0.3-0.4g。消耗性低凝血期可补充输悬浮红细胞、浓缩血小板等血液替代治疗外，当然补充多种凝血因子，如纤维蛋白原可有良好的止血效果。

因此，对有DIC高危因素的产科患者，应加强监护，做好孕妇保健工作，尽早诊断和治疗妊娠合并症，严密监测产程，以减少弥漫性血管内凝血的发生。

[1] 梁宝琳，洪淡华.产科急性DIC诊断与处理[J].中华妇产科杂志，1992，27:147.

[2] 胡理明，林晓华，陈萍，等.产科弥散性血管内凝血19例诊断分析[J].诊断学理论与实践，2007,6(2):157-158.

[3] 曾为红.产科弥散性血管内凝血23例临床分析[J].华中医学杂志，2009,33(5):284-285.

[4] 苟永玲，欧阳吁，何传祥.产科弥散性血管内凝血28例临床分析[J].江西中医学院学报，2006,18(3):30.

[5] 中华血液学会.第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准[J].中华血液学杂志，2000,21 (3): 165-168.

[6] 罗胜田，邱锦，李明勋.产科DIC23例临床分析[J].牡丹江医学院学报，2008,29 (1) :56-57.

[7] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004,852-858.