儿童扁桃体腺样体切除术的围手术期护理

张丰兰

(江苏省宝应县人民医院,江苏宝应,225800)

慢性扁桃体炎是腭扁桃体的慢性非特异性炎症,是耳鼻喉科的常见病,多发于小儿及青少年。本病多继发于反复发作的急性扁桃体炎或一些传染病如猩红热、白喉、麻疹、流感等病之后,邻近器官的病变如鼻炎、鼻窦炎,腺样体肥大可伴发本病。腺样体又称咽扁桃体、增殖体,位于鼻咽顶壁与后壁交界处,两侧咽隐窝之间,相当于蝶骨体和枕骨底部。腺样体在儿童出生后就存在,正常情况下,儿童6～7岁时腺样体发育为最大,青春期后逐渐萎缩,到成人则基本消失[1]。当扁桃体和(或)腺样体肥大时,临床上表现为呼吸不畅、睡眠打鼾、吞咽或言语共鸣的障碍、出现腺样体面容,反应迟钝、注意力不集中、磨牙等,常并发鼻炎、鼻窦炎症状,严重者可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。儿童扁桃体和/或腺样体切除术,过去多采用局部麻醉,对不合作的儿童才采用全身麻醉。而现在多主张使用全身麻醉[2],认为局部麻醉对儿童可能会造成精神伤害,在将来的成长过程中留下阴影,且儿童在手术过程中不配合者较多,增加手术的风险。随着鼻内镜技术的广泛开展应用,腺样体刮除术亦在鼻内镜下进行,大大提高了手术的安全性与治愈率[3]。本科在全麻下行扁桃体剥离术和(或)鼻内镜下腺样体刮除术患儿39例,经治疗后效果满意,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本科2008年1月～2010年4月在全麻下行扁桃体剥离术和(或)鼻内镜下腺样体刮除术患儿39 例,其中,男 24 例,女 15 例 ;年龄 7 ～ 18 岁 ,平均11.9岁。其中扁桃体剥离加腺样体刮除9例,扁桃体剥离25例,腺样体刮除5例。局部症状为咽痛,咽部异物感,夜间睡眠打鼾,张口呼吸等。全身症状表现为营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿等。

1.2 方法

所有患儿均在全麻气管插管下行扁桃体剥离术和(或)鼻内镜下腺样体刮除术。出院后随访6～24个月。

1.3 结果

39例患儿经过治疗后,均痊愈出院,术后无1例出血等并发症发生。术后患儿抵抗力明显增强,上呼吸道感染的次数减少,睡眠打鼾的现象消失,食欲增进,体重增加。

2 护 理

2.1 术前护理

协助完善术前相关检查,积极做好术前准备,包括出血和凝血时间测定、术前常规检查(肝功能、肾功能、空腹血糖、传染病相关抗体检查等)、胸片、心电图。术前1 d作抗生素过敏试验,术前测量体温、脉搏、呼吸、血压。术前禁食 12 h,禁水4～6 h。注意口腔清洁,术前1 d应用复方两面针漱口液漱口,清洁口腔,以减少感染机会。按医嘱术前30 min常规给予适量苯巴比妥和阿托品,以消除患儿紧张情绪,减少唾液分泌,便于手术操作。

做好心理护理,首先从患儿入院的第一时间起,护士应和蔼可亲地接待患儿及家长,消除患儿对住院环境的陌生感,并取得患儿的信任。与患儿家长多交流沟通,同时做好健康宣教,以期使患儿家长更好地配合做好患儿围术期的治疗护理,允许患儿家长24 h陪护患儿[4]。

2.2 术后护理

病情观察:术后需密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、指脉氧。因全麻术后麻醉药、肌松药残留,肌力尚未完全恢复,易导致舌后坠而引起气道阻塞。此外由于小儿的生理特征如舌大、颈项短、呼吸道口径比较小,因烦躁使用镇静剂后更容易发生舌后坠[5]。如发现异常情况,须立即汇报医师予以处理。全麻术后持续低流量氧气吸入2～3 L/min,可采取口腔内吸氧。术后患儿取平卧位,头偏向一侧,6 h后血压平稳取半卧位;或取扁桃体体位:侧卧位,肩和膝向前,稍低头[6]。以便口腔分泌物流出和术后观察,并可减轻头部充血及创口出血。患儿全麻未清醒时应特别注意观察其是否有频繁的吞咽动作,以防止将血咽下。麻醉清醒后告知患儿,将口腔中的分泌物及少量血液轻轻吐出勿咽下,床旁可置一弯盘或一次性口杯。如发现口中时有血液或伴有血块吐出,则为创口出血,需及时汇报医师予以止血处理。术后6 h伤口处白膜开始从中央形成良好,对创面有保护作用,这是局部创伤的正常反应,一般术后5～7 d白膜从边缘开始脱落,10～15 d创面完全愈合,不需特殊处理。

监测体温:术后常规监测体温,发热但不超过38℃属正常现象,称之为手术热。若不符合此规律,术后2～3 d体温不断升高,这是感染现象,应汇报医师立即处理,可考虑采取适当的降温措施。鼓励患儿多饮水。室内相对湿度保持在60%左右。

疼痛护理:术后的一段时间里,尤其是扁桃体切除的患儿,疼痛比较明显。可用冷毛巾或冰袋、冰块敷于颈部两侧,有一定的止痛效果。允许进食时给予冷流汁或口含冰块。还可引导患儿放松,通过听音乐,看书等分散其注意力。常规情况下,手术后的第2天起,疼痛会明显减轻。值得指出的是,小儿不能随意使用止痛药物。

关于漱口:手术后及时用一些含漱液(如复方两面针漱口液等)漱口,既可清洁创口,又可达到局部消炎的作用,有利于创口愈合。手术当天嘱患儿安静卧床,不漱口,少说话;勿用力咳嗽、吐痰,以防出血。痰及分泌物要轻轻吐出,勿咽下,以便观察伤口有无出血现象。手术24 h后,鼓励患儿多漱口,多讲话,常伸舌,做张闭口动作,少食多餐,以增加咽部的运动,防止伤口挛缩、粘连而影响咽部运动[7],10 d内禁止剧烈活动。扁桃体腺样体术后不少孩子不愿说话,原因是说话时嗓子疼痛。其实适量的轻声说话不仅不会引起疼痛,反而更有利于保护发声功能。故术后鼓励孩子早练声、轻说话是十分必要的。

饮食指导:术后6 h内禁食。术后6 h,如伤口无出血,可鼓励患儿进冷流质饮食。但患儿常因疼痛拒绝进食,需耐心的做好疏导工作,可选择患儿比较喜欢的冰淇淋、雪糕、牛奶等。进食时还需注意以下几点:①注意进食技巧,避免使用吸管,可用小勺喂食,颌下置冰袋,使局部血管收缩起到止痛作用。②多鼓励、多赞美,充分夸大其能力,增强患儿自信心。③尽量满足患儿的要求,多巡视患儿,多与患儿交流。④尽量选择患儿平时喜欢的口味,注意食物的色、香、味,刺激患儿的食欲。⑤做好家长的饮食宣教,以便协助护士做好患儿的饮食指导工作。⑥对于伤口疼痛,拒不进食的患儿,需要不厌其烦地对患儿进行讲解,不要勉强,可采取拟人化的形象描述,使患儿易于理解并接受。术后次日,改半流质,术后3～7 d改进软食,术后2周内,避免进辛辣、刺激性、干硬带刺的食物[8],2周后方可进正常饮食,3周内不要吃太硬的食物,以免影响手术创面愈合。食物温度宜温凉,忌过热过烫。每次进食后可用漱口液或淡盐水漱口,保持口腔清洁。

[1] 田永泉,韩德民,孙爱华.耳鼻喉头颈外科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:140.

[2] 赵 丽.耳鼻喉手术患儿全麻术后卧位改良的效果分析[J].护士进修杂志,2009,24(3):285.

[3] 江夏花,江琳艳.儿童腺样体显微手术切除术后的护理[J].护士进修杂志,2009,24(12):1113.

[4] 刘 力.小儿扁桃体腺样体摘除术饮食指导及护理体会[J].医学信息(上旬刊),2010,23(8):2981.

[5] 陈 绩,张小君,王选琴.小儿扁桃体、腺样体肥大术后早期并发症的护理[J].当代护士,2007,10:43.

[6] 武锋梅,张国忠.儿童腺样体切除术后护理[J].山西医药杂志,2010,39(5):479.

[7] 吴雪丽,陈彩娟.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术后护理[J].实用医技杂志,2007,14(21):2965.

[8] 高雪梅,徐晓娟,高江莉,等.小儿鼾症术后护理[J].护士进修杂志,2008,23(1):94.