循证护理在预防脑卒中患者跌倒中的应用

倪栋梅

(江苏省金湖县人民医院护理部,江苏金湖,211600)

随着社会的发展和社会环境的变化,脑卒中发病率出现明显增加的趋势,据报道[1]在我国脑血管疾病人口死因中居第2位,仅次于恶性肿瘤,脑卒中已成为威胁人类生命的大敌。跌倒是脑卒中康复患者最常见的并发症之一,可引起各种生理、心理和病理改变。目前,很多国家已经把住院患者跌倒作为临床护理质量控制的一项指标。因此,运用循证护理的方法探索住院脑卒中患者跌倒的相关危险因素及护理干预措施,对避免纠纷,提高脑卒中患者的生活质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年1月～2010年12月收入本院神经内科住院的有跌倒史的脑卒中患者,所有患者意识清楚并能借助辅助用具行走或独立行走。

1.2 一般资料

2009年1月～2009年12月为实施“循证护理”前,共收治有跌倒史的脑卒中患者48例次,住院后发生跌倒6例次,其中男4例次,女2例次,年龄57～82岁。跌倒在病房床旁3例(50.0%),其次是洗手间2例(33.3%),行走过程中1例(16.7%)。跌倒发生在15:00～21:00有2例(33.3%),0:00-8:00有4例(66.7%)。1例是轮椅使用不当引起跌倒,1例是被摇床的摇把绊倒,2例是地面潮湿滑到,2例是体位性低血压引起跌倒。2010年1月～2010年12月为实施“循证护理”后,共收治有跌倒史的脑卒中患者共52例次,住院后发生跌倒1例次,男,年龄68岁,跌倒发生在7:00,体位性低血压引起跌倒。

1.3 确定问题

跌倒危险因素;跌倒地点、时间段;预防跌倒管理流程;预防跌倒的有效护理措施。

1.4 循证支持

应用计算机网络检索有关文献,查阅相关资料,通过仔细分析,对证据的真实性、可靠性及实用性作出判断,并将所获得的证据结合本科室护理人员的临床经验、工作条件,与患者及家属共同制定护理措施并实施。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.5软件对数据进行统计学处理与分析。

2 护 理

2.1 跌倒危险因素及预防措施

生理因素:①年龄是患者跌倒危险的显著因素。脑卒中患者以老年人居多,其机体各器官功能逐渐衰退。有研究报道,住院老年患者跌倒发生率为40.2%,且随年龄增长而升高[2]。②视力敏感度下降。在老年人中视力下降非常普遍,而视力的敏感度下降使得患者再次跌倒的风险性增加。③平衡功能退化。60岁以上约30%的老年人位置觉感受器敏感性减退,可出现平衡觉失调,如走路不协调、站立不稳,易发生跌倒。预防措施:①本组均为有跌倒史的脑卒中患者,且多为60岁以上的老年人,将其列为高危人群。②由责任护士为其制定个性化的安全护理计划并协助其生活护理。③严格按照分级护理要求巡视患者,增加下午及夜间的巡视。

疾病和长期用药因素:本组患者中,患2种及以上慢性疾病者占69.6%,主要为糖尿病、高血压、冠心病等;35.1%的患者长期服用安眠药,近期服用抗抑郁药者占16.3%。抗高血压药、降血糖药、安眠药、抗抑郁药等可诱发直立性低血压、低血糖,使患者反应变慢,增加跌倒的危险性。接受高血压治疗的患者发生低血压概率是其他人的2倍[3]。大量或多种药物混杂作用会进一步增加跌倒的危险性,其危险度会随着服药的种类呈指数增长。本组脑卒中患者均有跌倒史,有跌倒史的脑卒中患者更可能在以后的时间中发生跌倒,该现象在许多文献中有报道[4]。跌倒过的老年人步态与未跌倒的老年人明显不同,步态和平衡紊乱者,跌倒的危险性增加。因此有跌倒史的脑卒中患者更易发生再跌倒。预防措施:①凡新入院或他科转入患者,由责任护士根据跌倒评估量表对其进行常规化跌倒风险评估,筛出高危患者,将“防跌倒”温馨提示标志贴于床头。住院期间根据患者病情变化,再次评估患者跌倒风险得分。②配合医生治疗原发病。③护士除采取常规化的防跌倒的护理措施外,还须根据患者的病情、用药等情况制定个性化的护理计划。④对脑卒中及有高血压、冠心病、糖尿病等合并症者做好宣教工作,嘱其变换体位时动作要轻,防止体位性低血压而跌倒。应醒后30 s再起床,起床后30 s再站立,站立后30 s再行走[5]。合理使用降血压、降血糖及抗焦虑、镇静催眠等药物,注意血压、血糖的监测和药物不良反应的观察。对服用镇静安眠药者,瞩其服药前先如厕,未完全清醒时勿下床,并为患者加好床档,巡视患者的睡眠情况,一旦病情允许,尽量少用或不用该类药物。糖尿病患者使用降糖药时严格按照营养师制定的食谱进食,防止发生低血糖反应导致跌倒。

病房设施:轮椅或床制动不好或未及时制动、摇床的摇把用后未及时归位、病床高度不合适、床档使用不当、床旁呼叫器未及时应答、不合适的助行器等也可造成患者跌倒。预防措施:①护士经常检查病床刹车是否良好,把手是否归位,指导患者使用床栏,将床旁呼叫器放在患者触手可及处。②使用轮椅时应特别注意固定好轮椅护栏并系好约束带以防前仆跌倒。③合理使用助行器,对于即刻站立不稳的患者,建议使用四足手杖或三足手杖。护士在指导患者使用手杖时要注意手杖的高度,一般为使用者站立位大转子到地面的距离,或者是使用手杖时曲肘20～30°时与地面的距离,但也可因人而异,选择适用和方便的高度。

光线及地面因素:室内采光不好、通道有杂物、地面不平、地面潮湿有水等因素导致直接绊倒患者。预防措施:①护士应做好入院宣教,规范床单元物品的放置,暖瓶、尿壶、拖鞋等物品放置合理,保持人行道畅通。②保持地面清洁、干燥。工人用湿拖把拖地后随即再用干拖把将地面拖干,并放置“小心地滑”警示牌。③病区光线照明充足、柔和,避免闪烁、暗区。

心理因素:本组患者因有跌倒史,害怕再跌倒的心理限制了他们的活动,从而降低了活动能力,跌倒的危险性随之升高。老年人由于慢性病长期缠身,迁延不愈,常常表现情绪低落、精神不振,甚至消极厌世,有时狂躁不安、大发雷霆,极易发生跌倒[6]。另有部分老人对自身能力估计过高、对危险性认识不足,或不愿意麻烦护士、家属,对辅助工具有排斥心理,在行走时缺乏稳定性而发生跌倒。预防措施:对于害怕再跌倒的患者,护士可以降低床的高度,患者活动时陪伴身旁,给予患者信心。对于情绪不稳定的患者,护士多和患者沟通交流,同时做好患者家属的思想工作,给予患者更多情感上的支持。对于不愿麻烦他人,或者个性强、不服老的患者,护士给予主动及时地帮助,同时对其反复教育,并加强看护。

其他:穿着过长的衣裤、不合适的鞋袜、鞋不跟脚、鞋底不防滑等。预防措施:嘱咐患者选择合身的衣裤,强调患者穿防滑鞋,不能穿拖鞋,以增加平衡功能。

2.2 跌倒地点、时间段及预防措施

病房床旁是患者改变体位最多的地方,改变体位过快易引起体位性低血压。厕所地面湿滑易跌倒。患者下蹲上起,重心改变,血供改变,导致体位性低血压而跌倒。15:00-21:00患者的各种输液和治疗工作基本完成,下床活动的机会增加易发生跌倒。0:00-8:00正是患者、家属休息睡觉的时候,而值班护士只有1～2人,工作量大,患者起床如厕等难以照顾周全。同时,血压的昼夜规律变化是清晨血压升高,可诱发脑出血、心肌梗死等心脑血管意外,清晨也可发生心律失常[7],所以易致跌倒发生。另外清晨患者从起床到8点交班前这个时间段,正是患者如厕、洗漱等相对集中的时间,患者在病房、走道、洗手间之间走动的次数相对增多,跌倒的几率增加。因此,病房床旁与洗手间成为跌倒发生的高发地点。预防措施:①加强护士培训,增强安全意识。值班护士对高危患者要做到心中有数,工作要有预见性。②针对住院患者易跌倒的时间段、场所及原因,做好患者、家属的健康宣教,指导患者及家属的安全护理知识。③实行弹性排班。根据住院患者易跌倒的高发时间段,增加护理人力。同时护士加强巡视,观察病情变化,了解患者需要,及时给予协助,减少跌倒事件的发生。④由于病房床旁与洗手间是跌倒发生的高发地点,护士提醒跌倒高危患者在下床活动或上洗手间时呼叫家属或护士协助,护士对于患者寻求协助的行为给予肯定,消除患者怕麻烦别人或自尊受损的担心。保持厕所地面清洁、干燥,安置扶手和呼叫器,光线适宜。

2.3 防跌倒管理流程待完善

临床上防跌倒的方法多种多样,其合理性和科学性需要得到证实。而用循证护理的方法把国内外最新的有效预防跌倒的措施,结合神经内科病区的特点,制定成统一的防跌倒管理流程,可以准确地指导护理实践,从而有效地预防跌倒。

防跌倒管理流程:护理部质量管理委员会制定完善的防跌倒管理流程。①患者跌倒风险评估。凡新入院或他科转入患者,由责任护士根据跌倒评估量表对其进行常规化跌倒风险评估,筛出高危患者。②针对性地进行健康知识宣教和采取预防措施。向所有护理人员、高危患者及患者家属提供教育和训练,使他们具有防跌倒意识。对住院的脑卒中患者实施以人为本、因材施教的防跌倒健康教育,能提高患者对跌倒危险因素的认知,采取防跌倒措施,降低跌倒发生率[8]。③设立风险标志。对跌倒高危患者,在病历中标明,并在床头张贴“防跌倒”标志,给予持续性评价,列入交班内容。④制定并演练跌倒应急预案,要求人人知晓,人人过关。⑤逐级上报和建立监管制度。建立有效的机制,充分发挥科室质量管理小组、护理部质量管理委员会的作用,及时评价和考核。科室发生跌倒事件,值班护士24 h内上报病房护士长,科室质量管理小组组织讨论,护士长填写跌倒上报表上报护理部,护理部质量管理小组根据上报对跌倒患者的处理情况进行追踪,并对改进措施进行监控。⑥资料保存归档,以供分析、综合评价和信息反馈。

3 结 果

实施循证护理前,跌倒发生率为12.5%(6/48),实施循证护理后为1.92%(1/52),实施前后差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨 论

患者跌倒是医院内最常发生的意外事件[9-10],约有5%的跌倒会造成骨折,超过10%的跌倒会造成脑部损伤、软组织损伤或脱臼等[11]。我国在跌倒方面的研究相对滞后,对跌倒危险因素的研究也仍处于初级阶段,通过查阅国内近10年来开展预防跌倒相关文献发现,几乎没有前瞻性队列研究,病例对照研究很少且研究的针对性也不够,常在一个研究中就分析了所有的危险因素,从而降低了研究的质量[12]。同时,作为医务工作者,不仅要关注住院患者的防跌倒,还应关注社区的脑卒中患者防跌倒问题。脑卒中患者常常为伴有多种合并症的老年人,每个患者的生理因素、病理因素、经济水平、居住环境、家庭照护等方面存在差异,其跌倒危险因素也会存在差异。因此用循证护理的方法,积极探索脑卒中患者跌倒的危险因素,为制定预防跌倒的措施提供依据,从而提高脑卒中患者的生活质量。

[1] 张介眉.脑卒中康复指南[M].北京.医药科技出版社,2006:148.

[2] 覃朝晖,于普林.老年人跌倒研究的现状及进展[J].中华老年医学杂志,2005,24(9):711.

[3] 李少锦.老年人跌倒的相关因素及其预防的研究进展[J].现代保健医学创新研究,2007,4(33):29.

[4] 胡 雁,李晓玲.循证护理的理论与实践[M].上海:复旦大学出版社,2007:110.

[5] 季淑风.老年跌倒问题分析与预防[J].中国康复理论与实践,2007,13(1):63.

[6] 施仲芬,徐晶宇,徐乐平,等.住院老年精神障碍患者跌倒的调查与护理[J].解放军护理杂志,2008,25(8B):33.

[7] 杨秀兰.预防住院患者跌倒的循证护理[J].护士进修杂志,2009,24(1):40.

[8] 陈赛娇,何金莲,刘细莲,等.两种健康教育方式防止老年住院患者跌倒的效果观察[J].护理学杂志,2005,20(13):60.

[9] 卢少萍,黄 巧,徐永能,等.住院老年患者跌倒的根本原因分析与对策[J].中国临床保健杂志,2011,14(4):422.

[10] 陈巧玲.预防住院患者跌倒的护理质量控制[J].护理学杂志:综合版,2010,25(17):44.

[11] 赖江玲.提高静脉穿刺成功率的体会[J].黑龙江医药,2007,20(2):174.

[12] 周德定,李延红,卢 伟.社区老年人跌倒危险因素研究进展[J].环境与职业医学,2007,24(1):87.