腹腔镜诊治原发卵巢妊娠12例的临床分析

(天津市塘沽妇幼保健院,天津,300451)

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢组织内着床和生长发育,可分为原发性卵巢妊娠和继发性卵巢妊娠,是异位妊娠一种非常罕见的形式,仅占异位妊娠的0.36%～2.74%[1]。由于卵巢血运丰富,缺乏肌性组织,并且其缺乏典型的临床表现,术前常常无法做出明确诊断,多因出现急腹症、休克症状危及生命而施行剖腹探查术时才被我们发现,故及时诊断及治疗非常之重要。现就本院收治的12例腹腔镜治疗卵巢妊娠进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2002年1月～2010年12月共收治异位妊娠857例,其中卵巢妊娠共12例。年龄20～33岁,平均26.35岁。12例患者中,有生育史5例,有宫内节育环 3例,人工流产史8例,剖宫产史2例。临床表现为有腹痛史11例,有内出血症状8例,腹部压痛及反跳痛明显,出现休克症状2例。有停经史7例,停经天数为35～49 d。有阴道出血者9例。妇科检查有可触及附件区包块,有压痛9例。

1.2 辅助检查

血HCG值860～1856m IU/m L,平均2586.6m IU/m L。B超均提示附件区囊性或混合性包块,血流明显。有2例可见妊娠囊和胎心搏动。8例患者B超显示有盆腔积液,术前进行后穹隆穿刺术,抽出腹腔血HCG值均高于静脉血2～3倍。

1.3 手术方法

按照妇科腹腔镜的常规操作方法,常规穿刺放置器械,吸出积血,清理血凝块,分离盆腔粘连,探查盆腔。参照原发性卵巢妊娠的诊断标准进行初步诊断:双侧输卵管必须完整,且与卵巢分离无粘连且能与其分开;囊胚必须位于卵巢组织内;卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连;囊胚壁上有卵巢组织内[2]。术中根据情况行不同术式:①镜下妊娠肿物剥除术:适用于妊娠肿物小,周围卵巢组织正常的患者。采用活检钳分离并取出妊娠组织,如腔底出血,则用电凝止血。②镜下卵巢部分切除术:适用于妊娠组织大,周围卵巢组织血侵、糟脆的患者。将妊娠肿物及其附近壁薄血侵卵巢组织一并剪除,电凝止血,必要时用3/0可吸收线8字缝合。均保留输卵管。

1.4 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后平均下床时间、住院时间及术后并发症。术后并发症主要表现为肠道损伤,血管损伤,术后发热,术后疼痛。

2 结 果

2.1 手术结果

妊娠包块直径1.5～3.0 cm,平均2.5 cm,其中2例取出完整胎囊,可见胎芽。12例患者均经腹腔镜检查确诊后成功行腹腔镜手术。其中9例在腹腔镜下行卵巢部分切除术,3例行镜下妊娠肿物剥除术。有4例同时行盆腔粘连分解术。有4例妊娠组织周围为黄体组织,同时剥除或切除黄体组织。盆腹腔积血50～1200m L,平均329.6m L。

2.2 术中出血量、手术时间及术后并发症

术中出血5～30 m L,平均16.5 m L。手术时间腹腔镜手术组28～65min,平均40.2min。术后住院时间平均3.5 d。无术后并发症。

3 讨 论

卵巢妊娠的发生率:卵巢妊娠作为一种罕见的异位妊娠,仅占异位妊娠的0.36%～2.74%。本院9年间卵巢妊娠的发生率占异位妊娠1.40%,符合文献报道。由于卵巢没有肌性组织,血管丰富,一旦发生妊娠极易发生破裂造成失血性休克[3],故具有破裂时间早、出血多的特点。

卵巢妊娠的病因:卵巢妊娠的确切病因至今尚未明确,目前许多学者实验研究认为卵巢妊娠的病因可能与宫内节育器(IUD)有关[4]。认为宫内节育器能防止99%的宫内妊娠及95%的输卵管妊娠,但却不能防止卵巢妊娠。还有人认为,卵巢妊娠的发生率在带IUD的妇女中相对偏高[5]。本组3例均放置宫内节育器,占25%,故支持该观点。另有学者认为在排卵的过程中卵泡不规则成熟可能是造成卵巢妊娠的因素之一[6-8]。在本院的病例中,有4例卵巢妊娠部位尚有黄体组织存在,故可支持其可能与排卵障碍存在一定的关系。还有一种观点认为其与子宫内膜异位症、宫腔环境不良、盆腔炎和腹部手术可能有一定的关系。因为盆腔炎、腹部手术、子宫内膜异位症都可能会造成卵巢的炎症,导致排卵障碍使卵细胞受精于卵巢内。宫腔操作引起的宫腔环境差,故不利于孕卵的生长从而导致卵巢妊娠的发生。本组有8例患者(66.7%)有流产史,有4例患者(33.4%)术中有盆腔粘连同时行盆腔粘连松解术,支持该观点。

卵巢妊娠结局:若卵巢妊娠流产之后继续在腹腔内种植则形成继发性腹腔妊娠或形成石胎存在于腹腔数年,也见极少数孕卵在卵巢内发育到足月经剖腹术而获活胎的报道。由于卵巢组织的血管非常丰富,且含血量多极易发生破裂;又由于卵巢缺乏肌性组织,一旦出血就不易自止,故卵巢妊娠绝大多数都以早期破裂出血而告终。综上所述,卵巢妊娠的处理一般需要经急诊手术治疗。本组8例结局均为卵巢早期出血破裂流产而终止。

卵巢妊娠的诊断:根据经典的原发卵巢妊娠诊断标准,均需术中探查及术后病理方能明确诊断。并且卵巢妊娠与输卵管妊娠在临床症状与体征上无特殊差异,术前很难鉴别诊断。我们的经验是对于腹痛待查考虑异位妊娠的患者,应及早进行腹腔镜探查术,镜下放大可明确诊断原发性卵巢妊娠,并进行治疗。本组12例患者术前均通过症状、体征、静脉血及腹腔血HCG考虑诊断为异位妊娠,不能明确妊娠部位。通过腹腔镜手术,术中诊断卵巢妊娠,术后病理证实。

卵巢妊娠治疗:由于卵巢表面没有腹膜覆盖,也无肌性组织,仅有一层纤维组织,故不能较长时间的维持妊娠。卵巢的血管非常丰富,且引起卵巢局部充血水肿故早期极易发生破裂出血,保守治疗的可能性非常小。若临床一旦怀疑为卵巢妊娠应及时行剖腹探查或腹腔镜检查术,以免贻误治疗。术中需根据病灶范围行病灶切除术后再行卵巢修补或楔形切除术,尽可能的最大程度的保留正常的卵巢组织与输卵管。最近几年来由于腹腔镜技术的提高,卵巢妊娠得到早期诊断并且已取得了很好的治疗效果。本院12例卵巢妊娠行腹腔镜手术均成功,都保留了卵巢及患侧输卵管。在腹腔镜手术剔除妊娠囊或楔行切除妊娠部位卵巢组织时需细致操作,及时给予周围组织电凝止血,并应尽可能的避免卵泡被卵巢大面积的损伤所带来的损害进而影响卵巢的生育与内分泌功能[9]。

[1] 丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:66.

[2] Naw az FH,Rizvi J.Continuation ofmetform in reduces early pregnancy loss in obese Pakistaniw omen with polycystic ovarian syndrome[J].GynecolObstet Invest,2010,69(3):184.

[3] 吴 红.异位妊娠药物保守治疗的护理[J].贵阳医学院学报,2009,34(4):477.

[4] Yen S,Saah T,Hillard PJ.IUDs and adolescents--an under-utilized opportunity for pregnancy prevention[J].JPediatr AdolescGynecol,2010,23(3):123.

[5] 许 华,朱 瑾.卵巢妊娠46例临床分析[J].复旦学报(医学版),2008,35(2):317.

[6] 胡娅莉,周怀军,石一复,等.卵巢妊娠146例分析[J].中华妇产科杂志,2006,41(3):199.

[7] 范丽霞.卵巢妊娠的诊断进展[J].河北医药,2006,28(7):644.

[8] SuikkariA M,Sderstrm-Anttila V.In-vitromatu ration of eggs:is it really useful[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2007,21(1):145.

[9] 王宁宁,谢洪哲,庄广伦,等.电视腹腔镜诊治卵巢妊娠13例分析[J].中国内镜杂志,2004,10(4):35.