肝癌治疗经验探讨

首都医科大学附属北京中医医院（100010）胡凤山 张青

肝癌是我国常见的恶性肿瘤。肝癌即指原发性肝癌。原发性肝癌由于起病隐匿，确诊时多已属中晚期，治疗效果较差。郁仁存教授是我国著名中西医结合肿瘤学专家，他在多年临床治疗肝癌过程中，积聚了丰富的经验，注重把握肝癌湿、毒、瘀、虚的临床特点，辨证以湿、毒、瘀的邪实表现为主线，以正虚为全身基础，治疗中注重祛邪不伤正，扶正不助邪，在肝癌治疗和康复中具有重要的指导意义。现将郁仁存教授治疗肝癌的典型病例介绍如下：

1 中药配合介入治疗肝癌

1.1 临床病例 冯某，男，61岁。病情概况：患者2010年5月因肝区胀痛行腹部CT诊为肝内多发占位。B超：肝内占位有牛眼征。AFP：540ng/ml，临床确诊为原发性肝癌。其5月底行肝癌介入术1次，术后复查AFP：104.9ng/ml。自觉肝区胀痛，时有隐痛，夜间加重，纳少，大便尚可。既往有乙肝病史15年，未系统治疗。郁仁存教授考虑患者以痛为主，未见黄疸、腹水等肝胆湿热征象，考虑为气滞瘀阻，可以理气化瘀活血，养血止痛。处方用药：柴胡、郁金、枳壳、鸡内金、砂仁、麦冬各10g，赤芍、白芍各12g，党参、八月扎、徐长卿、草河车、蛇莓、石斛各15g，龙葵20g，鸡血藤、白英、焦三仙、生黄芪、太子参、沙参各30g。15剂。以柴胡理气消胀，且引诸药入肝；郁金、八月札、枳壳理气解郁，加强柴胡理气的作用；鸡血藤、赤芍化瘀，且鸡血藤西医药理有明显抗肿瘤作用[1]；白芍、生甘草酸甘化阴，柔肝止痛；草河车、白英、龙葵、蛇莓清热解毒；生黄芪、党参、太子参、沙参、麦冬、石斛补气养阴，健脾益精；焦三仙、砂仁、鸡内金护胃养胃。全方共凑理气化瘀活血，养血止痛之功。二诊，患者行第二次肝癌介入术后15天。术前复查AFP：94.50ng/ml。自觉胃脘作胀，肝区隐痛，烧灼感。处方用药：柴胡、郁金、麦冬、厚朴花、枳壳、鸡内金、砂仁各10g，姜黄、赤芍、白芍各12g，党参、八月扎、石斛、蛇莓、元胡、白屈菜、草河车各15g，龙葵20g，生黄芪、太子参、沙参、白英、焦三仙各30g。14剂。三诊患者疼痛明显减轻，胃脘作胀，考虑患者介入术后，化疗药品对胃肠道有影响，化疗药品损伤胃气，加之肝气不疏，胃气被肝木所克，加重了胃气受损的程度，全方仍以柴胡、郁金、八月札、枳壳理气化滞，姜黄入肝利湿泻肝，加厚朴花理胃气消胀，元胡、白屈菜理气化瘀止痛，其清解之品不动，调解之法不变，加强理胃气、止痛之力。四诊，患者疼痛减、胃口开，继以全方加减调理半年余。

1.2 小结 郁仁存教授对此患者前后调解半年余，遣方用药以理气解毒，化瘀散结为主。郁仁存教授在治疗肝癌中，强调中西医结合，肝癌治疗中介入治疗有很好的作用，郁仁存教授应用中药配合治疗有效，主要应用以下方法[2]。①益气活血法：包括生芪、党参、白术、茯苓、莪术、茜草、肿节风等药物，用于肝癌患者出现气虚血瘀证者。益气活血法有明显的减毒增效作用，并可减低血液高凝状态、提高患者的细胞免疫功能、缓解化疗药物的毒副反应、改善患者的生活质量。②健脾疏肝法：包括柴胡、黄芩、茯苓、白术、法半夏、五味子、焦三仙、鸡内金等药物，常用于肝癌介入治疗后所引起的肝功能异常者。其能有效地改善肝癌介入栓塞术后患者的生活质量。③健脾补肾法：包括生黄芪、太子参、茯苓、鸡血藤、牛膝、枸杞子、阿胶等药物，常用健脾补肾法中药防治化学药物介入治疗肝癌后骨髓移植者，有较好疗效。④清热柔肝法：包括生地、白芍、当归、女贞子、旱莲草、枸杞子、山萸肉、沙参、丹皮等药物。常用清热柔肝法用于肝癌介入治疗后出现的发热和疼痛。实践证明清热柔肝法对肝动脉化疗栓塞治疗肝癌具有良好的防治作用。以上方法从多方面解决肝动脉介入治疗后的毒副作用。

2 肝癌腹水的中药治疗

2.1 临床病例 舒某，男，34岁。病情概况：2009 年1 月初因腹痛明显，行腹部CT，提示：肝内多发占位，考虑巨块型肝癌伴子灶，肿块最大截面10.2cm×14.3cm，少量腹水。AFP：1900ng/ml。未行手术治疗。患者腹痛时作，夜间加重，腹胀，食后加重，纳少，皮肤无黄疸，大便3日1行，质中，眠差，肝功升高，既往乙肝5余年，未系统抗病毒治疗。处方用药：柴胡、郁金、麦冬、枳壳、莪术、鸡内金、砂仁各10g，山萸肉12g，八月扎、草河车、猪苓、泽泻、党参、石斛、蛇莓、鳖甲各15g，龙葵20g，生黄芪、太子参、沙参、白英、蛇舌草、焦三仙各30g，上肉桂1g。30剂。全方柴胡疏肝理气，猪苓、泽泻利水消肿，八月札、枳壳理气消胀，白英、龙葵、蛇莓、白花蛇舌草、草河车解毒散结，鳖甲软坚散结，生黄芪、党参、太子参、沙参、麦冬、石斛、山萸肉补气养阴、养肝生精，上肉桂温阳化饮、调节阴阳。二诊，腹痛未减，仍以夜间为主，腹胀尤以午餐后加重，大便每日3～4次，不软，成形。脉沉细滑，舌暗红，白苔。考虑病重，肿瘤进展快，且疾病侵袭性强，患病时间延长，内经有“久病入络”之说。处方用药：柴胡、川楝子、姜黄、麦冬、白术、茯苓、鸡内金、砂仁、五味子、元胡、橘红、杏仁各10g，八月扎、鳖甲、蛇莓、草河车、党参、石斛、茵陈、板蓝根、冬凌草、白屈菜各15g，龙葵、小叶金钱草各20g，白英、蛇舌草、生黄芪、太子参、沙参、焦三仙各30g，炙甘草6g。三诊，仍用柴胡引经，大腹皮、八月札、川楝子理气消胀，加小叶金钱草以利其湿、解其毒。方中板蓝根、冬凌草清解邪毒，又有引邪毒由血分转入气分，有如清营汤中金银花、竹叶之功。柴胡、茵陈之属，引诸药入于肝，姜黄清热化瘀退黄，泽泻、茯苓皮利尿消腹水，焦三仙、鸡内金养胃护胃，且胃喜辛、甘、香，则木香、砂仁理气，为胃所喜，可以改善患者食欲。白术、茯苓、焦三仙、鸡内金、砂仁共凑先安未受邪之地之意，五味子酸收养阴，有降酶之功，五味子西医药理证明有保肝降酶之功。全方尤以橘皮、杏仁为妙，可化痰通络，专治久病入络之痰。

2.2 小结 郁仁存教授对此患者用药半年，患者病情平稳，腹痛减轻，肿瘤无明显变化。AFP：800ng/ml。郁仁存教授治疗腹水喜用上肉桂，而少用附子，以肝为刚脏，且肝癌患者寒性多不明显，虽水为阴邪，应选用阳热之品，但为防其燥性，以肉桂缓缓温煦之。发现此患者即属晚期，方中用药为清解、散瘀、活血、软坚、补气、利水、温化、调和多法并用，容多种药品于一方而凑效。

3 进展期肝癌的中药治疗

3.1 临床病例 殷某，男，46岁。病情概况：2009年10月，腹胀明显，腹部CT提示：肝内占位，考虑原发性肝癌可能大，肿标AFP：502.0ng/ml，临床确诊为原发性肝癌。既往行介入术3次，介入应用碘油10ml，表阿霉素60mg。既往乙肝15年。其肝功偏高，以AST、ALT升高为主，复查AFP：1305.0ng/ml。考虑肿瘤进展，腹部时有隐痛，纳可，厌油腻，大便稀，小便色黄，轻乏力，舌淡红，薄白苔，脉沉细。处方用药：姜黄、柴胡、香附、麦冬、川楝子、山萸肉、鸡内金、砂仁各10g，茵陈、党参、石斛、蛇莓、草河车、元胡各15g，龙葵20g，白英、太子参、沙参、鸡血藤、生黄芪、白花蛇舌草、焦三仙各30g。15剂。全方茵陈、姜黄利湿退黄，柴胡配香附加强理气作用；生黄芪、党参、太子参、沙参、麦冬、石斛、山萸肉养肝阴兼补气血，张锡纯多用山萸肉，以其酸敛，有回阳之功，又有养阴作用；草河车、白花蛇舌草清热解毒，且有抗肿瘤作用，川楝子、元胡理气止痛。二诊，腹胀减轻，时有气短，自觉胸闷时作，肝区疼痛未作，二便可，色仍黄，无发热，纳可，眠安，脉沉细弦，舌淡红，薄白苔。处方用药：姜黄、五味子、枳壳、山萸肉、补骨脂、厚朴花、麦冬、鸡内金、砂仁、白术、茯苓各10g，茵陈、党参、石斛、麦冬、蛇莓各15g，龙葵、小叶金钱草各20g，鸡血藤、生黄芪、太子参、沙参、白英、焦三仙各30g，炙甘草6g。15剂。三诊，患者腹胀减，故减柴胡、香附，换为枳壳、厚朴花，以防长期应用理气药品有劫伤肝阴之虑，而用理气不伤阴的药品以缓图，生脉饮以补气养阴，焦三仙、鸡内金、砂仁护胃消食，加小叶金钱草直入肝经利湿解毒，全方共凑利湿解毒，理气养阴之功。

3.2 小结 郁仁存教授治疗此患者以理气不伤阴，化瘀防出血，护胃不滋腻，祛湿不伤正为原则。郁仁存教授指出肝脏体阴而用阳，治疗要顺肝脏的气机而补，逆病机而治。肿标升高，考虑肿瘤进展，中药应用清热解毒，化瘀散结抗肿瘤治疗，但不忘患者体质，长期肝病及多次介入后，体质以气阴两虚为主，治以补气养阴。

4 肝癌平稳期的中药治疗

4.1 临床病例 赵某，男，62岁。病情概况：患者行原发肝细胞癌术后3余年，既往乙肝病史10余年。每3个月行复查，一直无复发征象。来此就诊前，患者脘腹作胀，食后加重，腹部不适，右肋下胀闷感，嗝逆时作，有口干、鼻干、眼干等症，易怒，大便不畅，小便可，气短，脉沉细，舌暗红，薄白苔，有瘀斑。B超示：少量腹水。血常规：血小板为78g/L。余（-）。辨证以肝气上逆，瘀毒内结，处方以降气止嗝，解毒化瘀散结。处方用药：旋复花10g、代赭石15g、枳壳10g、厚朴花10g、生黄芪30g、党参15g、太子参30g、沙参30g、麦冬10g、石斛15g、沙参30g、麦冬15g、白英30g、龙葵20g、蛇莓15g、草河车15g、茵陈15g、焦三仙30g、内金10g、砂仁10g、大腹皮10g、车前草15g。14剂。全方以旋复花、代赭石为君药，理气降逆，消逆上之气；枳壳、厚朴花、大腹皮以理气散结，消散横逆之气；沙参、麦冬益气养阴，治疗口干、鼻干、眼干等伤阴之症；白英、龙葵、蛇莓、草河车以清热解毒，治疗邪毒聚肝；焦三仙、内金、砂仁养胃护胃；生黄芪、党参、太子参、沙参、麦冬、石斛调节肝、胃、肾之阴，补气健脾；茵陈有引诸药入肝经利湿之意。二诊，患者仍自觉脘腹作胀，嗝逆未作，口干减轻，仍咽干、鼻干，双手自觉时有麻木。脉弦滑，舌质暗，薄苔，有瘀斑。考虑嗝逆未作，气机上逆缓解，前方去旋覆花、代赭石。其脘腹作胀，仍以枳壳、大腹皮、厚朴花、加柴胡10g，八月扎15g，以加强理气消胀之功；又加白花蛇舌草30g、白英30g、龙葵20g、蛇莓15g以清热解毒，鸡血藤化瘀养血，生甘草调和诸药，辅以鸡内金、砂仁护胃养胃。三诊，患者脘腹作胀减轻，时有头昏，仍眼干、鼻干，自觉膝沉重，大便不爽。脉沉细，舌暗有瘀，白苔。B超提示：腹水有减少。肿标AFP：5ng/ml。全方以理气和胃，清热解毒，养血活血进行，以善其后。处方用药：柴胡、姜黄、枳壳、厚朴花、麦冬、泽泻、鸡内金、砂仁各10g，茵陈、党参、八月扎、石斛、蛇莓、茜草各15g，龙葵20g，生黄芪、太子参、沙参、白英、白花蛇舌草、鸡血藤各30g，大枣8枚。30剂。加茜草、大枣既可入血化瘀，又可养血，防血象再次降低。

4.2 小结 郁仁存教授对此患者调理多年，遣方用药多为清解中有补益，化瘀中有调理，理气不伤阴，利湿不伤正。郁仁存教授认为，遣方用药抓住症状不放松，紧扣主要症状，在肝癌辨证基础上大胆用药。本证就是以脘腹作胀为主，诊治不离理气降逆和胃。

5 讨论

郁仁存教授治疗肝癌，辨证以“内虚理论”[2]为基础，治疗以“平衡理论”[2]为指导，遣方用药以调补相结合，理气解毒，化瘀散结为主，健脾护胃为辅。郁仁存教授用药，调气养血、活血散结、解毒止痛、软坚散结多法同用，组方合理，丝丝入扣，抓住肝脏体阴而用阳的生理特点，湿、毒、瘀、虚的病理特点，合理运用于治疗中，指导用药的分配，合理应用补气、养血、健脾、和胃，调配化瘀、祛痰、解毒、利湿的用药比例，达到化瘀解毒不伤正，疏肝理气不伤阴，健脾和胃调护正气的作用。使辨证与辨病相结合，扶正与祛邪相结合，整体与局部相结合，长期改善患者的内环境，减少复发转移可能，治疗取得满意的疗效。

肝癌正虚的表现并不突出，多以肝气过旺为主，但过犹不及，以肝阴虚为表现者多，而养血即荣肝，可应用山萸肉、太子参、五味子等品以养血荣肝。湿的表现以黄疸为主，以湿邪困脾的表现，可应用姜黄、茵陈理气化湿，辅以八月札、枳壳、柴胡、厚朴花等理气之品以加强作用，还可应用橘红、杏仁等化痰之品，以化肝经中久瘀之痰。瘀的征象最多，以舌质青紫、身体疼痛为表现，多应用鸡血藤、赤芍、元胡、白屈菜等品以化瘀散结止痛。毒以肿瘤进展快、变证多为主，应用小叶金钱草、莪术、白花蛇舌草、土茯苓、草河车、白英、龙葵为主以清热散结解毒。

抓住“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，不忘健脾护胃，全方用药以健胃护胃为先。强调“有胃气则生，无胃气则死”的基本理论，以改善患者的生活质量为第一，处处以顾护脾胃之气为主。