药房药品发出差错的分析及干预措施

卫生部北京医院（100730）刘朋

北京广宁街道社区卫生服务中心（100041）王芙荣

卫生部北京医院（100730）孙健 刘治军

药品是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品。药品差错却可能损害患者健康甚至危及生命，医疗单位也会因此蒙受声誉与经济的巨大损失。美国医院药师协会（ASHP）指出，药品差错属于药物不良事件（adverse drug events，ADE），属于可预防且具有挑战性的工作，因处方错误和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6.7%，但28%～56%的ADE是可预防的[1]。保证药品供应、确保药品质量以及准确调配药品是药师的重要工作内容。避免或最大可能地减少药品发出差错的发生是药师的一项重要任务，应通过对药房实际工作情况分析，查找差错原因，增强防范措施，最终确保患者用药准确和安全。

1 药品发出差错的具体表现

1.1 药师调配差错 最常见的是药品名称相似错发，如克林霉素注射液错发为林可霉素注射液；格列喹酮片（糖适平）错发为阿卡波糖片（拜糖平）；数量规格错发，如将5%葡萄糖注射液500ml错发为5%葡萄糖氯化钠注射液500ml；剂型错发，如将可乐必妥注射液错发为可乐必妥片[2]。

1.2 发出未做过敏试验的药品 青霉素为临床最常见的需皮试药物。有医生漏开皮试单，或开出皮试单后，病人未做试验先取药，药剂人员未认真检查皮试结果就发药；还有忽视青霉素与同类抗生素有交差过敏的现象，给青霉素过敏者服用阿莫西林或头孢羟氨苄等。

1.3 患者错拿或漏取药物 门诊经常遇到老年患者取药后落下某些药物没有取走，而后一个取药者可能错误以为是自己的药物而取走，造成错拿或者漏取药物。

2 药房发出差错原因分析

2.1 调剂人员责任心不强 调剂人员责任心不强，调配药品时注意力不集中都会影响调配质量。特别是同一厂家药品外包装相似、药品名称相似、相同疗效的药品繁多，都可能在责任心不强时造成调剂差错。如康锐（氟康唑片）和锋锐（克拉霉素分散片），如安博维片（厄贝沙坦片）和安博诺片（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）[3]。

2.2 不重视发药时的用药指导 由于门诊工作繁忙，药师在发药时可能会忽略向病人交代药品的用法用量及注意事项。而通常，通过用药指导，可以多一次机会避免药品发出差错，而且合适的用药指导也有利于患者提高治疗依从性和效果[4]。

2.3 处方调剂未按操作规程完成 医院药剂工作流程一般规定，处方审核、调配药品和核对发药应该由多人完成。但是实际工作中往往由一个人完成，如单人夜间值班时。这种情况下，个人由于惯性思维的问题，很难发现自己在某个环节上的差错，造成处方调剂差错。因此，应该强调按照处方调剂规定程序工作。

2.4 医生处方不规范 个别医院没有实行电子处方和门诊工作站联网，某些医师处方书写不规范，药物名称、剂型、规格等项目未写清楚或写错，导致药师在审方时误读，调配错误的药品，从而发生药品发放差错[5]。

2.5 药品未按规定摆放 药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，如诺和锐特充和诺和锐30特充，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。同时，后台补充药品的药师，如果上药时错误摆放药品位置，也会误导调剂药师，造成严重的后果[6]。

3 防范措施

药品发出差错不仅给患者可能带来严重的损害，也给医疗机构造成不良影响和法律纠纷，甚至带来经济方面的损失。防范药品发出差错主要可以从以下几个方面采取措施。

3.1 提高药学人员专业技术水平 培养药学人员爱岗敬业精神，定期对药学人员进行法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错的根本措施[7]。

3.2 严格执行审方制度 调剂人员要严审处方，保证配方、发药准确无误。审方要认真细致，严格按照“四查十对”执行。精神药品、麻醉药品处方要特别注意是否符合相关管理办法。检查核对必须认真，严防差错事故发生。同时应注意病人的性别、年龄、诊断，防止张冠李戴或因姓名偶合而发错药。发现超剂量的处方，应立即与处方医师联系，在处方医师重签名后方可发药，以确保安全合理用药[8]。

3.3 发药时耐心进行用药指导 分发药品时应根据医嘱向病人交代用法用量、储存条件等，告诉病人服药注意事项，并在药品外包装明显处注明，特殊药品要给予患者详细的用药教育。

全部药品调配齐全后，一次发出窗口，避免患者漏取、少取或误取他人药品而造成差错。

3.4 合理调整药品货位架 药品位置除按剂型、药理作用、特殊药品、贵重药品、用药习惯摆放外，还应根据实际情况将易混淆的药品分开放置，如阿托伐他汀钙片（立普妥）10mg和20mg的包装一样；扬子江制药的氟康唑氯化钠注射液和盐酸左氧氟沙星注射液相似，应该注意分开摆放。对后台补充药品的药师要加强责任心教育，避免上药错误导致发出差错。

3.5 加强处方管理，推广使用电子处方 目前多数医院已经应用电子处方系统，打印处方清楚明了，可以避免处方书写性错误，字迹潦草等问题。电子处方系统留存了患者的详细住址、工作单位、联系电话等信息，一旦发生调配错误，可立即通知患者将错误及时纠正[9]。

药房作为医院的窗口部门，承担了繁重的药品调剂工作。而药品作为一种特殊的商品，既能治病，也可能导致药源性的损害。避免或最大可能地减少药品发出差错的发生，是药师的重要职责和义务，也是医院药事管理工作中的重点环节。医院药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性等特点，要求药师必须具备一定的专业技术水平，有较高的责任心，有与患者沟通的知识、能力和耐心[10]。药房医务人员应加强日常业务学习，提高责任心，树立全心全意为患者服务的思想，以高度的责任感对待每一张处方，避免调剂差错的发生。