研究护士在国内新药临床试验中的现状与进展

顾琼华

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

新药临床试验研究属于人体生物医学研究范畴，是新药开发研制过程中不可缺少而又极其重要的阶段。新药临床研究者通过试验，掌握人体对新药的耐受程度、新药的药代动力学指标以及药物的安全性、有效性研究数据，为药品上市提供临床相关依据。由于药品是一种特殊的商品，密切关系到人类的生命、健康，因此 必须保证药品的安全、有效和质量控制，切实保障人体用药安全，维护人们身体健康和用药的合法权益。研究护士作为新药临床试验中必不可少的的研究者之一，承担着重要的工作职责。

1 药物临床试验的分期和人员构成

1.1 试验分期 目前国际上比较通用的药物临床试验分为 4期[1]:①第Ⅰ期临床药理学毒理学研究:主要研究药物对人的安全问题而非疗效问题，试验一般在志愿者身上进行。②第Ⅱ期疗效的初步临床研究:主要目的是通过对小规模用药患者疗效和安全性的严密观察，筛选出有效药物，排除无效或毒性过大药物。③第Ⅲ期全面的疗效评价:主要是把筛选出的有效药物与当前的标准治疗方法进行比较，有人仅称这一期试验为临床试验。④第Ⅳ期销售后的观察:旨在新药上市后进行不良反应及长期病死率和死亡率研究。根据接受的临床药物试验种类，在新药临床试验开始前，管理者及参与研究护士都应了解试验的过程，掌握药物的药理作用及不良反应。

1.2 人员组成 临床试验是评价新的治疗、干预方法安全性和有效性的金标准[2]。目前普遍认为临床试验的设计、实施、协调和分析都需要各学科专家组成研究团队。基本的研究团队包括主要研究者、次要研究者、临床监察员、资料管理团队、统计学家和新近出现的职位——研究协调员(clinical research coordinator)。临床研究协调员又称研究护士(study nurse/research nurse)、研究协调员/机构协调员(study coordinator/site coordinator)、临床试验协调员(clinical trial coordinator)等。欧美研究护士作为临床研究中的成员，和一项专门的职业已有30多年的历史。发展至今，研究护士在临床试验中占据不可或缺的中心与协调(heart and soul)地位[3]。研究护士的参与是新药临床试验成败的关键[4]。

1.3 临床试验中研究护士的管理 卜擎燕等[3]分析国内外临床试验中研究护士的管理现状如下:①研究护士有专门的标准操作流程(SOP)，保证试验过程方案和GCP，降低了医师的研究工作难度，提高了临床试验的质量;②有完善的研究护士培训、认证、教机构;③研究医师对研究护士工作的认可;④雇式多样:大的医疗机构试验项目多，可长期雇佣研究护士;小的机构或诊所可形成网络共同雇佣，在有试验项目时临时与临床试验管理单位(site management organization，SMO)签约，由SMO提供研究护士。⑤申办者对费用的保证，不会增加临试验实施机构雇佣研究护士的负担。

2 研究护士工作职责及工作内容

目前国际上对研究护士的角色已经有了一定程度的探讨，通常认为在临床试验的各个阶段护理的角色很宽泛。Ocker等[5]认为，研究护士不同于病房护士，研究护士工作的重点在于方案实施的管理，对患者的直接护理受到限制，但仍然有病房护士的职责。Claire等[6]认为，研究护士角色包括教育者、辩护者、伙伴、服务者、护理协调者、不同专业科室的联络者、临床解释者、资料收集员、患者的直接照顾者、咨询师、技术顾问和熟练的观察者。研究护士的职责范围涉及到临床试验的各个方面，但不能直接对受试者进行诊断及治疗。国际性组织“临床研究专业学会”(Association of Clinical Research Professionals，ACRP)在1995年做的一项研究护士工作分析调查结果显示，研究护士的工作涉及 11大类 128项任务[2]。工作范围与其所在的国与地区，隶属的工作单位，专业背景，以及具体的试验项目等因素而有所差别，在国内主要包括以下一些方面。

2.1 试验前准备 研究护士必须参加该试验启动会，熟悉试验方案、入组条件、禁忌对象、受试者的优惠条件、需配合的事项、药物的特殊性质、保存条件、标本采集、药物的作用、已知的毒副作用、不良反应与不良事件的紧急处理措施等。熟练掌握各种抢救仪器操作程序，做好充分的准备，以对付有可能发生的紧急情况，保护受试者的安全。

2.2 协助建立防范和处理临床试验中受试者损害及突发事件的预案 ①各种急救及护理方案，如心脏骤停、过敏性休克、药物中毒等抢救标准操作规程;②人力、物力、通信、交通等保障措施;③严重不良事件的处理及报告流程。同时组织医护人员学习，要求熟练掌握。

2.3 协助制订SOP 研究护士参与协助制定操作SOP。临床试验方案和各项SOP是有效地实施和完成某一项临床试验中每项工作所拟定的标准和详细的书面规程，可以降低各种操作变异和试验误差[7]。SOP制定的原则是保证实用性和可操作性[8]。所有涉及到的临床研究人员都必须严格遵守。

2.4 做好知情同意工作，增加患者依从性 研究者(PI)根据入选标准筛选病例，研究护士协助PI做好受试者的知情同意工作，征得受试者同意，签署知情同意书。“知情同意”是一个沟通交流及健康教育的过程，研究护士必须熟练掌握相关知识，使用患者或家属能够理解的语言，向其解释有关临床试验的详细情况，包括试验研究的目的、试验药物的名称、已知的作用、不良反应以及试验的过程、期限与检查操作、个人资料保密、试验期间随时了解有关信息资料、任何阶段可退出试验而不会遭到歧视、预期患者可能的受益、可能发生的风险与不便等。通过交流，让入选者充分了解该试验，自己选择入组与否。受试者在充分了解并在完全自愿的基础上参加试验，能提高其依从性，有助于取得最真实的试验数据。依从性指受试者和(或)患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，即遵循医嘱的行为活动[9]。研究表明，建立相互信赖的护患关系，使患者信任医护人员，医护人员尊重、体谅、理解患者，有利于提高患者的治疗依从性[10]。反之，受试者在试验过中缺乏依从性将对治疗效果带来严重后果[11]。

2.5 试验进程的管理 即按照方案规定的就诊时间窗协调受试者与研究医师的日程，安排就诊，病历等原始资料的制作、管理;病例报告表(Case report form，CRF)填写;CRF与原资料的核对，发现问题与研究医生商讨;临床检查，包括临床实验室检查标本的管理，特别对于送往中央实验室的标本，进行离心等预处理，并确保标本运送前的按规定保存，实施某些物理检查，如体温、血压、心电图检查等，临床检查结果管理，发现异常结果或异常变动，及时报告研究者;申办者提供的检查设备的保管、管理不良事件的发现、报告、追踪、记录与根据研究者指示作相应处理，试验药与试验中所用药物的管理;试验终止、中断、病例脱落时的应对等。

2.6 资料整理 按试验项目试验实施机构应保存的文件归档，协助研究者完成研究总结报告。

3 研究护士在临床试验中的作用

3.1 维护受试者权益 临床试验就是为了寻求对患某种疾病(或有某种医学情况)的人最合适的处理(如药物治疗)而进行的人体试验。研究护士必须严格按照临床试验科学标准进行规范操作，才能保障临床试验受试者的安全与权益。我国《药物临床试验质量管理规范》[7]、世界医学会的《赫尔辛基宣言》[12]、国际医学科学组织委员会(CIOMS)的《人体生物医学研究国际伦理指南》[13]都制定和确立了人体生物医学研究的伦理和科学标准，为临床试验研究者和伦理委员会提供了工作依据，使参与临床试验受试者的安全与权益得到保证[14]。Davis等[15]将研究护士比喻成受试者权益保护伞。

3.2 保证临床试验的安全性 主要包括以下几方面:①保证患者得到及时救助:准备专用抢救室为受试者安全的必要条件和重要措施。抢救室配有固定的抢救仪器:呼吸机、心电图机、除敷起搏仪、多参数心电监护仪等，保证机器的使用完好率为 100%，时刻处于备用状态[16]。每台仪器上均符有标准操作规程，参与药物试验的研究护士都能熟练使用。②密切观察受试者的反应，协助医师做好不良反应的观察记录。临床试验中的试验药物多为新药，仅有动物药效学及毒理学研究资料，而人与动物之间存在种属差异，人们对其可能出现的不良反应尚缺乏了解，因此对于异常情况的发现尤为重要[17]。如在试验过程中受试者出现病情加重或其他变化，应及时报告医师，以免产生严重后果。

3.3 保证试验过程规范，结果科学可靠 ①遵循一致的护理标准操作规程，将试验中的人为偏差减少到最小。参加新药试验的研究护士必须参加过药物GCP培训，熟悉试验全过程的标准规定。②正确使用受试药物是获得科学的试验结果第一步。给受试者用药是临床试验真正意义上的开始，直接关系到不良反应观察、血药浓度测试，最终决定由此而产生的试验总结报告。给药的时间、方法、剂量要求研究护士严格按照试验方案。③正确及时采集标本，为试验结果的分析，评价提供准确、客观的依据。标本的采集是临床试验的重要内容。所采集的每个标本合格率都必须达到100%，否则严重影响试验结果的准确性。

4 国内研究护士发展中存在的问题[18]

中山大学肿瘤防治中心内科GCP中心许然[19]报道，在中国香港及国外，研究护士在新药临床试验中做了大量的工作，起着重要的作用。而国内，由于专职的研究护士数量较少，相对很多工作由临床研究医师去完成。研究医师除了参与临床试验外，还要负责病房或门诊等日常诊疗工作。因此，研究护士的缺乏，为医师增加了负担。据报道，华西医院感染性疾病中心护士共有29名，其中有8名都参加了GCP专业培训，其余的护理人员都进行了科室内部的培训，其中仅有 1名专职负责临床药物试验[21]。研究护士在国内尚无统一的入选标准、培训制度、管理方式、考核指标，通过查阅文献和本人在临床试验病房工作体会，目前国内研究护士发展存在以下问题。

4.1 工作职责范围问题 国内研究护士不具备诊疗权和处方权，在知情同意、不良反应判断方面仍由医师负责，CRF表填写部分无明确权限标准。

4.2 职称评定问题 目前部分医院研究护士不隶属于病房编制护士，不参与基础护理工作，不予职称晋升。但研究护士普遍具有较高学历与工作能力，从事专业性更强、更复杂的科研实践，如果不予鼓励及接纳的态度对待，则不利于护理行业向纵深发展。

4.3 研究护士与护理专家的关系 护理专家主要任务是患者护理管理和护理技术的发展，而研究护士的工作重点就在于成功的实施研究方案。国内研究护士仍属于起步阶段，相关的界定尚无依据可循。

5 小结

随着临床各类新药的快速发展，临床试验的项目在不断地涌现。研究护士通过在临床试验中承担标本采集、数据收集和协助试验管理等工作，对确保临床试验的伦理合理性、科学性及数据可信度方面起着重要保证作用。我们期待着更多的同行重视新药临床试验中的护理问题，以充分发挥护理人员在药物临床试验中的作用[20]。药品临床研究过程中，不仅要对研究护士加强专业理论知识和技能的培训，还要进行职业道德和科研态度的培训，在试验中善于探讨相对完善的护理管理方法，保证临床试验工作的顺利进行。护士在参与新药临床试验的同时，自身也得到了锻炼和提高，一方面学习了科学研究的基本方法，另一方面培养了慎独精神，增强了护理科研意识，拓宽了对护理工作的理解，转变了固有的护理观念，研究护士已成为护理工作的新理念。

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