神经电生理监测在颅内动脉瘤手术中的应用

吴秋月，赖 兰

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

颅内动脉瘤是由各种原因(感染，外伤，肿瘤等)所引起的脑动脉上的异常膨出部分，是血管壁上浆果样或先天性的突起。颅内动脉瘤是临床中引起自发性蛛网膜下隙出血的最常见原因之一，由于起病急骤，病程发展迅速，严重威胁人类生命。因此，颅内动脉瘤是当今人类致死致残最常见的脑血管疾病之一[1]。随着显微神经外科的迅猛发展，术中神经电生理监测可以根据感觉和运动传导的电生理信号的改变，脑皮质生物电的变化以及脑部血液灌流的情况，客观地、有效地估价处于手术危险状态下患者神经功能的完整性。预测或早期发现可能发生的脑组织缺血并加以纠正，从而提高治疗效果[2]。

1 临床资料

我院2010年1—6月应用神经电生理监测在颅内动脉瘤手术患者38例，其中男 20例，女18例;年龄27～72岁，平均年龄(51.7±3)岁。术前诊断:颈内动脉瘤5例;大脑中动脉瘤15例;前交通动脉瘤9例;后交通动脉瘤5例;海绵窦内动脉瘤 1例;小脑后下动脉瘤1例;颈眼动脉瘤2例。其中多发性动脉瘤4例。以自发性蛛网膜下隙出血发病 36例，以头痛就诊 2例，术前均行CT和DSA确诊。术中行动脉瘤夹闭术37例，行动脉瘤包裹术 1例[3]。

2 方法

2.1 监测方法

2.1.1 体感诱发电位(SSEP)监测 刺激电极置于双侧腕部正中神经，尺神经/内踝后方胫后神经。记录指标为N20-P25(上肢)和P40-N45(下肢)的峰潜伏期和峰峰波幅，波形以打开硬膜后为基线。如果反应波幅降低 ＞50%和/或潜伏期延长 ＞10%则为警报标准[4]。

2.1.2 运动诱发电位(MEP)监测 头皮MEP刺激电极为螺旋塞电极，置于C1/C2;记录电极为皮下针电极，置于双侧大鱼际肌(上肢)和拇屈肌(下肢)。刺激参数:5个单相方波的恒压串刺激，持续时间0.3 ms，频率500 Hz，刺激强度为600 V。大脑中动脉和颈内动脉、后交通动脉瘤记录双上肢MEP，大脑前动脉、前交通动脉瘤增加记录双下肢MEP。波形以打开硬膜后为基线。警报标准为波幅降低大于基线的 80%[5]。

2.1.3 脑电图(EEG)监测 Fz、Cz、C3′、C4′各一个皮下针电极，滤波0.5～50 Hz，灵敏度为每格 20～50 μV，时基30mm/s，观察频率和波幅变化[6]。

2.2 手术方法 患者入院后完善各项术前辅检，行DSA确定动脉瘤的部位。全身麻醉诱导插管后放置体位，监测脑电图(EEG)、SSEP，MEP，分别以200 V，180 V，150 V行经颅电刺激，以200 V，train 5～7个，duration 75 us，rate 500 p/s[2]，获得理想复合动作电位，SSEP正中神经15mA内踝胫后神经25mA得到理想复合动作电位，手术中临时阻断颈内动脉特别是大脑中动脉后，如果SSEP的波幅下降超过50%，需要中断手术，松开控制夹，给脑组织一定的灌注后再进行手术。避免其缺血时间过长，在此过程中也观察EEG和MEP的变化，及时了解侧支循环的情况及其能否满足功能区的灌注，避免造成供血不足甚至发生梗塞。

3 结果

38例患者术中SSEP变化 4例，MEP变化5例，EEG变化 2例，术中监测无变化或虽有变化但干预后恢复者术后神经功能良好。术后复查，36例恢复良好，暂时性偏瘫1例，感染1例。

4 护理

4.1 术前准备

4.1.1 患者准备 认真做好心理护理，给予耐心细致的安慰，缓解恐惧心理，同时在进入手术室后根据不同患者的需求爱好，播放优雅，舒扬的轻音乐，使患者在乐声中平静的进入全麻状态.按监测要求准确放置各种刺激电极，皮下针电极。

4.1.2 环境准备 室温22～24℃，湿度40%～60%的洁净手术室。

4.1.3 物品准备 除常规前颅器械外，另备临时阻断夹及临时阻断钳、永久动脉夹和施夹钳、可调节的吸引器头、微型剥离子、罂粟碱、神经电生理监测机器及各种刺激线、皮下针电极等。

4.2 术中配合

4.2.1 麻醉配合 协助麻醉师进行全身麻醉，监测过程以静脉为主的静吸复合麻醉，丙泊酚、芬太尼和少量肌松剂诱导，监测过程中以丙泊酚4μg/mL，瑞芬太尼0.05μg◦kg-1◦min-1维持，如无特殊情况不给予肌松剂。

4.2.2 手术配合 全身麻醉插管后放置体位，检查电生理监测机器处于备用状态，各种导线连接正确，接地线防干扰以确保监测准确性。将各类物品及药品按序放置，手术过程中严格执行各项无菌操作，监测EEG、SSEP，MEP，开颅过程中行基线测定示EMG/EEG基线平稳正常，双侧上下肢SSEP波形稳定可见。双侧拇展肌，股四头肌，胫前-腓肠肌，拇短展肌MEP可引出(300V)。手术中配合医师观察SSEP、EPG和MFP，发现异常及时处理，特别在夹闭动脉瘤后，放开临时阻断，仔细观察双侧上肢及下肢MEP，双侧上下肢SSEP均保持稳定。手术中使用罂粟碱湿敷载瘤动脉，抽吸药液后应做好明显标记，以免混淆。严密观察患者的各项生命体征(体温，脉搏，血压，呼吸，尿量等)变化并及时记录。

4.2.3 术后护理 术毕协助麻醉师做好患者的复苏，做好物品器械的清理，将各种刺激线，皮下针电极用生理盐水妥善清洁，环氧乙烷消毒灭菌备用。

5 小结

术中神经电生理监测已逐渐成为颅内动脉瘤手术中重要的组成部分。通过在颅内动脉瘤夹闭术中监测脑功能和脑血管血流动力学变化，可最大限度地减少手术并发症，更好地提高动脉瘤的手术疗效[4]。术前重视心理护理，完善各项术前准备工作，术中加强监测，娴熟配合可以有效的提高手术成功率，降低手术并发症，改善患者的生存质量。

[1]Schievink WI.Intracranial aneurysms[J].N Engl JMed，1997，336(1):28-40.

[2]周琪琪，张小锋主编.神经监测技术在临床手术中的应用[M].北京:中国社会出版社，2005:1-17.

[3]张庆林，王成伟，王志刚主编.神经外科手术规范及典型病例点评[M].济南:山东科学技术出版社，2004:293-330.

[4]Chandanwale AS，Ramteke AA，Barhate S.Intra-operative somatosensory evoked potential monitoring[J].J OrthopSurg(Hong Kong)，2008，16(3):277-280.

[5]Kang DZ，Wu ZY，Lan Q，etal.Combined monitoring of evoked potentials duringmicrosurgery for lesions ad jacent to the brain stem and intracranial aneurysms[J].Chin Med J(Eng 1)，2007，120(18):1567-1573.

[6]Minahan RE.Intraoperative neuromonitoring[J].Neurologist，2002，8(4):209-226.