中医医疗器械临床试验中的问题分析及其解决策略

中国中医科学院广安门医院临床评价中心（100053）胡镜清

近年来，随着注册要求的逐步提高，临床试验质量监管力度的进一步加大，我国医疗器械注册临床试验的质量和水平都有显著的提高。与临床需求相比，医疗器械的研发速度和技术水平仍不尽如人意，医疗器械市场被进口产品统治的局面无根本性改变[1]。作为我国极具特色的中医医疗器械，发展速度也不能令人满意。特别是创新性强和科技含量高的中医医疗器械鲜有问世，无法满足临床诊疗需求。在此，我们回顾近年来开展中医医疗器械临床试验的实践经验，简要分析当前中医医疗器械临床试验中存在的主要问题，并提出其解决策略。

1 中医医疗器械临床试验中的主要问题

1.1 申办者对于中医医疗器械临床试验意义缺乏科学认知。作为中医医疗器械研发的主导者，特别是中医医疗器械生产厂家的负责人以及产品研发相关部门人员，对于中医医疗器械临床试验意义缺乏足够的科学认知。经过二十余年的努力，我国新药研发的投入大幅度提高，特别是企业负责人已经充分认识到新产品研发的重要性，高度认同开展高质量和高水平的临床试验对于新产品研发的重要性。而当我们与医疗器械的研发申办者接触时，就会发现他们对于医疗器械临床试验的了解非常有限，对于不断提高的临床试验的技术要求和质量要求几乎一无所知。例如：他们不知道什么是临床试用，什么是临床验证，各自临床试验的技术要求有什么不同，临床试验中为什么要进行病例随机分配和设立对照研究。有时候，一些申办者对临床研究的质量和技术要求还存在误解，甚至抱有抵触的情绪，认为在中医医疗器械的研发中不应采用现代科学的标准和要求。其实，科学设计和高质量实施临床试验，与突出中医药优势特色是不矛盾的。当今所倡导的临床研究质量管理规范（Good Clinical Practice, GCP）所强调的质量保证和尊重伦理的原则，应该是所有与人体相关的临床研究应遵守的共同准则。医疗器械特别是中医医疗器械临床试验实施随机盲法很困难，但这不是GCP要求本身的错误，只是我们临床试验随机盲法的方法学研究还不能够满足临床研究的需求。当然，大多数医疗器械生产企业，特别是中医医疗器械生产厂家规模较小，研发投入少，也是一个非常现实的问题。主观认识的偏失和客观资金投入不足导致开展高质量和高水平的中医医疗器械临床研究缺乏原动力。

1.2 中医医疗器械临床试验相关学科应用基础研究薄弱。中医医疗器械的研发有赖于中医基础研究的积累，临床试验水平的提高也离不开中医临床评价相关研究体系的完善。目前，中医医疗器械临床试验相关学科应用基础研究积累薄弱，是影响中医医疗器械临床试验质量和水平的重要原因之一。如：舌诊、脉诊病理生理学基础研究不足，经络和穴位的生物学基础及其脏腑生理病理关联的机理不甚明确，经络诊断的本质及其临床意义研究不够深入等，都严重制约了中医医疗器械的研发。另一方面，缺乏适合中医辨证论治临床诊疗模式的科学评价方法也是影响中医医疗器械临床试验质量的因素。如：中医针灸的对照、医疗器械的盲法实施等问题，都是临床评价领域尚未攻克的难题。

1.3 中医医疗器械临床试验技术规范尚待完善。在中医医疗器械临床试验的过程中，技术规范要求不完善也是影响中医医疗器械临床试验质量和水平的重要因素。《医疗器械临床试验规定》（局令第5号）[2]的颁布实施，对于提高包括中医医疗器械在内的所有医疗器械临床研究规范化水平起到了非常显著的作用。但因其规范的层次较高，不可能完全解决许多实际操作层面的技术问题。一方面，中医行业内一些名词术语、定义、基本原理、诊疗标准仍不统一；另一方面，中医医疗器械临床试验的技术要求在短时间内难以细化和规范化，以致研究人员无法可依、无章可循。例如：适应症的划分、病种的选择、样本数量的要求、处理因素（干预措施）的标准化操作、疗效评价指标的选择和评价标准等许多问题尚无共识。由于中医医疗器械涉及面比中药新药还要广得多，面临的临床试验技术规范问题也要复杂得多，短期内很难解决。

1.4 中医医疗器械专业临床研究人员水平有待提高。与药物研究相比，我国医疗器械专业临床研究人员数量少，水平也不高。中医医疗器械临床研究主要由来自企业的技术人员和来自医院的临床医师承担。由于大多数来自企业的研究人员是理工科专业，他们不熟悉中医药；而大多数临床医师与医疗器械研发接触又较少，开展临床研究的经验不足，对于中医医疗器械临床研究的方法学不熟悉，难以满足开展高水平、高质量的医疗器械临床研究设计和实施的需要。如果说，我们的临床研究人员已经基本掌握了新药临床研究要求的话，对于医疗器械则是刚刚开始起步，许多方面亟待加强学习。

2 提高中医医疗器械临床试验质量和水平的策略

2.1 通过培训和项目咨询论证等形式逐步提高申办者对于中医医疗器械临床试验意义的科学认知水平。正如前面所说，医疗器械研发企业对于研发的投入以及对开展高质量和高水平的中医医疗器械临床研究的科学认知，是提高中医医疗器械临床研究质量和水平的原动力。必须加大医疗器械临床试验相关知识的培训，逐步提高大家的认识水平和基础知识，这是治本的关键。新药研究水平的快速提高，是与从业人员新药及GCP相关知识的广泛培训分不开的。无论是国家层面还是研究机构，与新药研究专题培训相比，目前有关医疗器械的培训就显得太少了。这其中，应考虑采取切实可行的措施来实施医疗器械临床试验知识的培训，如设立专门的医疗器械临床研究培训中心，增加开办各类形式培训班的密度，开展不同层次的专题培训，引进研发水平较高的国外医疗器械生产企业进行专题讲授，对医疗器械研发人员提出培训合格资质要求等。此外，鼓励企业就医疗器械的具体项目开展专家咨询论证，以医疗器械实例的研发过程引导提高企业和行业内的开发水平。

2.2 从需求出发推动中医医疗器械临床试验相关应用基础研究。中医医疗器械临床试验技术规范的完善是一个长期的系统工程。我们应该联系行业内外，先易后难分步骤逐渐加以解决完善。例如，北京市医疗器械评审专家委员会广泛提倡和实行的在核心专家组之外再发展一批外围专家，建立分支“卫星”组[3]等。这一机制是一种体制上的创新，应大力提倡，对于应用基础研究薄弱的中医医疗器械尤为重要。应加大力度建设卫星专家组，并在此基础上建立专题课题组，使之进一步固化、常态化，对于审评力量的补充和开展技术评审规范的研究将大有裨益。同时，应纳入科研计划定向支持，设立有关医疗器械的专项研究基金，系统设计、整体布局、分步实施。

2.3 通过培训和专题研究努力提高中医医疗器械临床研究人员专业水平。对于临床研究人员来说，通过培训和专题研究提高他们的中医医疗器械临床研究水平也是亟待解决的问题。医疗器械的研发主要有诊断和治疗两大类，前者如舌脉诊断仪、经络诊断仪，后者如针灸治疗仪、穴位治疗仪等，诊断性仪器的研究与评价和治疗类器械的研究与评价截然不同。对于大多数临床研究者来说，他们较为熟悉新药的研究，不熟悉医疗器械的研究，较为熟悉治疗措施（如药物和治疗仪器）的评价，不熟悉诊断性试验的评价。特别是中医医疗器械临床研究中所涉及到的许多技术问题，即使对于专业的评价研究人员来说，都是非常陌生和困难的。例如，近年来，一些中医经络诊断仪因其诊断常模的建立不够科学规范而无法获得注册认可。对于这类经络诊断类仪器而言，它的诊断是建立在其所观测指标正常人群数据分类——建立常模的基础之上。如果常模的产生不够科学规范，其所作出的诊断结论将不可能得到认可。而在既往许多此类仪器研发中，他们可能会告诉你，他们常模的建立是基于几万人群的检测数据分析得来，但所检测的人群却是随意选择的，既未考虑民族、地区、年龄、性别等不同人群特征分布的代表性，也未针对目标人群进行随机抽样处理，依此人群基础上建立的常模是极不可靠的，这就是研究人员对诊断常模建立的方法学不够熟悉和认识不足所导致的研发失败。我国开展脉象诊断仪器的研究已近半个世纪，我们能够找到不计其数的脉象仪物理学及电子元件、数学模型等基础研究方面的论文，却很难找到脉象仪临床诊断性试验评价的研究文献[4]。

为规范引导医疗器械的研发，北京市药监局医疗器械技术审评中心已经组织了许多专家开展上述几个方面的工作，有了很好的开端。例如，中医学组已经提出了“中医穴位针灸类产品临床试验规范”等临床试验技术要求。但总体而言，中医医疗器械的临床研究才刚刚开始，未来还有很长的路要走。我们必须从法规建设、技术要求、体系完善、质量监管和评价方法研究等多方面努力，才有可能切实提高中医医疗器械临床试验的研究质量和水平，为研发突出中医优势、科技含量较高的中医医疗器械提供支撑。