跟骨关节内骨折的治疗

王坤 江源 杨军

（信阳职业技术学院附属医院骨科，河南信阳464000）

跟骨外形不规整，为足的主要承重部位，并与距骨、骰骨等足部诸骨形成关节。涉及关节内骨折的跟骨骨折在临床治疗上目前更倾向于开放手术治疗[1]，以期望能最大限度地恢复跟骨体的高度与宽度、塌陷的关节面、跟骨周围关节生物力学结构、重建跟骨Bohler角等，减少骨折后对承重和行走的影响[2]。我院2000年3月～2010年3月共收治跟骨关节内骨折32例，分别应用手术和闭合复位等方法治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例患者中，男20例，女12例；年龄18～62岁，平均37岁。受伤原因：坠落伤21例，交通伤11例；左侧18例，右侧14例。均为闭合性骨折。32例均进行跟骨侧、轴位X线和CT检查。其中17例采用闭合复位石膏外固定方法治疗，另15例应用开放手术治疗。Bohler角：闭合复位组5～27°，平均12.3°；手术组8～24°，平均11.2°。跟骨增宽幅度：闭合复位组0.6～2.3cm，平均1.5cm；手术组0.8～2.1cm，平均1.2cm。

1.2 闭合复位外固定法

受伤后6～8h入院患者，局部肿胀不重者，在静脉麻醉下行闭合复位，复位时触及跟骨，屈曲跟骨与前足，尽量恢复足纵弓及Bohler角，同时从跟骨两侧向中央挤压，恢复跟骨的长度及宽度，必要时在透视下应用克氏针进行骨折块的撬拨。复位满意后给予足中立位前后石膏夹外固定。术后及时调整石膏松紧。外固定6～8周后功能康复锻炼，根据骨折愈合情况逐渐负重。若伤后局部肿胀明显者，经消肿后再进行处理。

1.3 开放手术法

局部消肿后，采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位。取足外侧“L”形切口，全层切开皮肤直达骨质，采用“不接触”技术保护皮瓣，显露跟骨的外侧壁、前外侧骨块、距下关节面和跟骰关节面。直视下恢复关节面的平整，配合克氏针撬拨恢复Bohler角，从跟骨两侧向中央挤压恢复跟骨长度、宽度、高度和内外翻，复位后克氏针临时固定。骨折复位后遗留的空腔植骨填塞，选用合适的AO跟骨钢板，预弯塑形后螺钉固定，其中l枚螺钉可向内侧固定到载距突上，给予支撑。术中X线透视检查骨折复位及内固定位置情况。术毕拔除临时固定的克氏针，冲洗术野，闭合切口，同时放置切口引流皮条。术后2d去除引流，行踝关节及足趾非负重功能康复锻炼。8周后根据骨折愈合情况逐渐负重。

1.4 疗效评价标准

患者随访时拍摄跟骨侧、轴位X线片。在X线片上测量Bohler角和跟骨增宽幅度。按Maryland足部评分系统评价术后功能。

1.5 统计学处理

2 结果

32例病例全部获得随访，随访时间10～18个月，平均10.6个月；骨折均愈合。手术组无钢板螺钉断裂，发生术后并发症6例，2例腓肠皮神经损伤症状，未行特殊处理；4例部分皮缘坏死，经加强换药后愈合。手术组和闭合复位组术后Bohler角和跟骨增宽幅度及Maryland足部评分及比较见表1。

表1 两组术后Bohler角和跟骨增宽幅度及Maryland足部评分

手术组术后Bohler角和跟骨增宽幅度及Maryland足部评分的结果均较闭合复位组效果好，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

跟骨关节内骨折是一个棘手的问题，目前认为切开复位内固定治疗的临床疗效明显优于非手术治疗。通过切开复位内固定可以恢复关节面的平整及跟骨高度、宽度，使跟骨形态及力线恢复正常。本组临床结果显示，采用切开复位内固定治疗临床疗效良好。

3.1 软组织问题

跟骨周围皮下软组织较薄，为致密结缔组织，移动性能较小，而且局部角质层较多，位于肢体末端，血运较差。加之伤后骨折出血，局部肿胀明显，因此术后局部软组织并发症较常见，处理不善时可导致内固定失效，跟骨骨髓炎迁延不愈，造成严重后果。目前大多使用跟骨外侧“L”形切口，术中软组织全层切开，减少剥离，克氏针临时固定作牵引，减少皮缘损害。在此基础上有报道使用改良切口，术后软组织并发症少[3]。

3.2 植骨问题

跟骨关节面下为松质骨，对于是否在整复后关节面下的空腔内植骨有较多争议。有报道认为以1枚螺钉在距下关节处固定可完全起到支撑作用[4]。有报道认为植异体骨后局部容易发生渗液[5]，常导致局部明显不良反应。

3.3 康复问题

跟骨骨折不论开放手术还是闭合复位治疗后，一般认为需避免负重2～3个月，然后根据骨折愈合情况逐渐负重。尤其闭合复位治疗者需石膏外固定较长时间，而开放手术者局部软组织剥离等因素下，跟骨周围软组织粘连较重。即使关节面复位较佳者亦需很长时间进行康复训练。

跟骨关节内骨折的治疗是一个复杂的工程，其最终目的是恢复足跟部的承重和行走功能，因此，对于跟骨关节内骨折不是简单的切开固定，需要进一步细致的完善。

[1]周智勇，赵学琴，王丹，等.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（10）：796-800.

[2]徐金武，刘军龙，杨廷克，等.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（3）：244-246.

[3]李嗣生，孙军，潘承波，等.改良扩大跟外侧L形人路治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（11）：1016-1019.

[4]闵祥辉，王煜，曲闽，等.伴有跟骨前部粉碎的跟骨骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（3）;793-794.

[5]窦庆，寅韩，同坤钟，等.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（12）：899-900.