外周中心静脉导管在神经外科重症监护室的应用

吕利英

(河北省玉田县医院外二科，河北 玉田 064100)

外周中心静脉导管在神经外科重症监护室的应用

吕利英

(河北省玉田县医院外二科，河北 玉田 064100)

导管，留置;导管插入术，中心静脉;神经外科(学);重症监护病房

神经外科患者病情危重且多为复合伤，病程相对较长，不仅需要定时输注刺激性较强的甘露醇等脱水降颅内压药物，还需要补液，输注抗感染和营养脑细胞等药物，并且需要根据病情需要或定时监测中心静脉压情况，掌握补液量和速度，以便了解病情变化。这就迫切需要一种易于固定且可以较长时间静脉滴注，又可以监测中心静脉压的输液装置方式来满足临床护理的需求。2009－05－2011－02，笔者对 50例患者进行外周中心静脉导管(PICC)置管治疗及护理，体会如下。

1 临床资料

本组50例均为我院神经外科重症监护室住院患者，男38例，女12例;年龄20～70岁;置管时间7～80 d，平均49 d;其中47例一次置管成功，1例穿刺成功后置入受阻，后予以稍向后拔管后并改变置管角度顺利植入，1例穿刺误入动脉后重新置管成功，1例因血管条件差第1次穿刺未成功，患者及家属拒绝行第2次置管术。

2 PICC导管应用及护理

2.1 采用美国ARROW公司生产的PICC导管，管长50～55 cm，有4、5号，穿刺针导引鞘为可撕裂型，导管外带有髓鞘，可减少对导管的损害及污染。

2.2 术前准备

2.2.1 清醒患者需做好心理护理，使其了解操作目的、过程及操作后的注意事项及可能出现的并发症，使其有心理准备，并签置管同意书。昏迷患者需向患者家属做好解释工作，讲解置管的重要性及必要性，以取得家属的理解和配合，并让家属签置管同意书。

2.2.2 环境准备。插管前先进行空气消毒，尽量减少人员流动。光线应充足。操作者严格按六步洗手法进行洗手。

2.2.3 协助患者摆好体位，选择合适的血管在预期穿刺部位以上扎止血带，评估患者的血管状况，选择贵要静脉为最佳穿刺血管后，松开止血带。选择合适的导管型号。

2.2.4 测量静脉长度。上腔静脉测量法:测量时上臂伸直，从欲穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间;锁骨下静脉测量法:从欲穿刺点沿静脉走向量至右胸骨切迹，再减去 2 cm［1］。

2.2.5 测量上臂周长。为上臂中段周径(臂围基础值)。

2.2.6 用物准备。精装PICC穿刺包1个、无菌手套2副、0.9%氯化钠注射液500 mL，皮尺1个，输液用液体并连接好三通，无菌手术衣1件。若为简装PICC穿刺包，另需要准备0.5%碘伏溶液100 mL、75%乙醇溶液100 mL、止血带1个、20 mL注射器1个、无菌静脉穿刺包1个、防过敏胶布、3 m防水贴1个。

2.3 置管操作

2.3.1 消毒穿刺点。打开PICC无菌包，带手套。按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10 cm两侧至臂缘。先用酒精消毒3遍，再用2%洗必泰(或0.5%碘伏溶液)消毒。等待2种消毒剂自然干燥。

2.3.2 建立无菌区。穿无菌手术衣，更换手套。并用0.9%氯化钠注射液冲掉手套上的滑石粉。铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。

2.3.3 抽吸0.9%氯化钠注射液，预充导管。

2.3.4 请助手协助扎止血带，实施静脉穿刺置管:穿刺进针角度约为15～30°，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，确定在血管内，请助手松开止血带，操作者边推入套管针外鞘，边退出导入针。左手示指固定导入鞘避免移位，中指轻压在套管尖端所处的血管上，为防止鞘管出血可暂不全部拔除针芯，在送导管时迅速将针芯抽出，再送入导管。并将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢，随着导管送入，遂鞘逐渐与导管剥离。在送入过程中，若出现送管困难，指导其深呼吸，调整送管角度。为预防导管误入颈外静脉，当导管送入至腋窝时嘱患者将头侧向正在穿刺的肢体，使下巴尽量贴近肩部，在导管到穿刺点5～6 cm时将可剥脱鞘剥离，持续送管至预测长度。用带有0.9%氯化钠注射液的20 mL注射器抽回血，见回血后以脉冲方式推注5～10 mL 0.9%氯化钠注射液，随即缓慢柔和拔出金属导丝，连接备好液体。

2.3.5 清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料。将穿刺点用无菌敷料加压包扎，导管与蝶形胶布固定，外覆透明贴膜。并将体外导管放置呈“S”状弯曲。

2.3.6 整理用物，洗手。有条件者床头X线摄片，或做X线胸片了解导管尖端位置。

2.4 置管后记录 穿刺者姓名及PICC导管放置日期、类型、型号、尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利及固定情况。

2.5 置管后护理

2.5.1 严密观察穿刺点有无出血，在穿刺点处放置1块约2 cm×2 cm大小的纱布再覆以透明贴膜，一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置明胶海绵止血。

2.5.2 一般情况下24 h更换贴膜，以后每周更换1次，如有出血、污染、潮湿，应随时更换。更换时注意要自下而上去除贴膜，不要用手触动贴膜覆盖区内的皮肤。

2.5.3 严格无菌操作，换药时消毒范围及方法同置管前一样。严密观察穿刺点及沿静脉走行有无红肿，触摸穿刺点有无疼痛、硬结。如有疼痛、硬结发生，可行局部热敷、特定电磁波(TDP)治疗仪照射，或涂抹多磺酸粘多糖乳膏(喜辽妥膏)，一般可治愈，如不见好转，通知医师拔管。

2.5.4 每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管再送入血管中，以防感染。每次静脉滴注时观察静脉滴注速度，如滴速不畅，可能有管道堵塞现象，于每日静脉滴注完毕后用20 mL 0.9%氯化钠注射液脉冲封管。

2.6 常见并发症的预防及处理

2.6.1 导管堵塞 护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管技术可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，静脉滴注完毕用0.9%氯化钠注射液冲管;一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含20～50 U/mL的肝素钠注射液10 mL的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。

2.6.2 静脉炎 PICC置管后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张使血管收缩痉挛，易造成上肢水肿、疼痛、静脉炎［2］。为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径要适宜，穿刺动作要轻柔，减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的药物如甘露醇、脂肪乳等时，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20～30 min，3 d内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体［3］。我科1例患者在留置PICC导管10 d后出现沿导管及静脉走行方向伴条索样红肿，皮温高，患者主诉疼痛，予局部热敷、TDP治疗仪照射、涂抹喜辽妥膏及50%硫酸镁注射液局部湿敷等均未缓解，遂予拔管治疗，3 d后红肿消退。

2.6.3 穿刺部位出血 穿刺部位如渗血多的话，需随时更换敷贴，更换敷料时，在穿刺点覆盖约2 cm×2 cm大小的无菌纱布，再用透明膜膜固定后指压穿刺点5～10 min或局部给予冰袋、沙袋压迫止血，亦可用弹力绷带局部包扎［4］。渗血少的话，视情况更换敷贴。更换敷贴时，在穿刺点覆盖约2 cm×2 cm大小的无菌纱布，再用透明贴膜固定即可。两者都需限制患肢活动。如重度出血，需及时拔管，穿刺点加压包扎［5］。

3 体会

PICC选用肘部静脉插管至中心静脉，肘部静脉易于看到或扪到，其周围无重要组织结构，操作创伤小。静脉滴注液体的高渗性、高黏稠度、刺激性药物通过PICC导管，直接进入中心静脉，从而被血液迅速稀释，解除了药物对周围血管的毒性作用及刺激，从而保护了外周血管网，解决了药物外渗、药物性疼痛等问题。植入上腔静脉的PICC管可及时或定时测量中心静脉压，了解补液情况，为综合掌握患者情况提供依据。中心静脉造成医源性感染相当高，有报道中心静脉导管感染高，病死率为3%，感染原因多数是由插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起。神经外科患者，尤其是重症患者需要气管切开，距中心静脉穿刺部位较近，容易污染的机会较多，更容易造成感染。PICC导管由于选择外周静脉，污染的机会减少，更加适合神经外科患者需要。由于重症监护室患者病情重，病情变化快，需要根据病情随时采集血液标本，通过PICC导管抽取血标本，可减少对患者的反复穿刺，减少护士的工作难度及工作量。PICC技术穿刺操作安全，程序简单，易于掌握，穿刺成功率高，容易固定，并且可由护士独立完成［6］，不仅消除患者反复静脉穿刺的痛苦，而且可避免中心静脉盲穿所造成的严重并发症，穿刺部位不用每日换药，极大地减轻医护工作量，降低了感染的危险性。

［1］陈岱佳，谢德荣，李志花，等.PICC防治化学治疗所致静脉炎的初步研究［J］.肿瘤防治杂志，2004，11(2):179－180.

［2］骆小京，康继红，白志荣，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU中的应用［J］.中华护理杂志，1999，34(4):232－233.

［3］袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2004，19(2):178－179.

［4］马连池，郁烨，李硕.浅谈经外周静脉留置中心静脉导管的并发症原因及应对措施［J］.中国现代医药杂志，2008，10(3):105－106.

［5］潘怡梅.留置PICC管穿刺点出血的因素及预防［J］.实用全科医学，2007，5(8):717.

［6］谢颖嫦.PICC管在肿瘤化疗病人中的应用［J］.国际医药卫生导报，2007，13(8):39－40.

R540.46;R730.5;R651

A

1002－2619(2011)07－1074－02

吕利英(1977—)，女，主管护师。从事神经外科护理工作。

2011－03－03)