胆道系统手术中胆心反射的预防与护理

龙玉辉

(信阳市第四人民医院,河南信阳 464100)

近年来胆道系统疾患的发病率日益增长,胆道手术也越来越多,胆道手术中经常会出现“胆心反射”这一并发症,术前对患者进行适当的预防处理,同时注重在术中密切观察,及时发现患者“胆心反射”的症状,尽早采取有效的措施进行治疗,防止严重并发症的出现,保证手术顺利完成。胆心反射(迷走神经反射)是指胆道手术时由于牵扯胆囊或探查胆道时所引起的恶心呕吐、心率减慢、血压下降,严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常,甚至心搏骤停等现象。已处于休克或低血压状态下的病人更易发生。它的发生是建立在完整的反射弧基础上的(胆囊、胆道部位的迷走神经分布密集),即胆囊壁内内脏神经感觉纤维受到刺激,经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢(迷走神经脊核),释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏,反射性引起急性冠状动脉痉挛和心功能障碍,引起冠状动脉痉挛,造成心率减慢或血压下降等心脏症状,其幅度达到或超过基础心率或血压的 20%定为胆心反射。2008年 1月 ～2010年 12月,信阳市第四人民医院在硬膜外麻醉下行胆系手术共 120例,通过采取有效预防措施和加强术中护理,发生胆心反射 42例,占 35%,无一例发生意外。现将护理体会报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组手术120例,其中男57例,女63例,年龄 28～56岁,平均年龄 51.61岁。胆囊切除术 83例,胆道探查取石术 37例,急诊手术 21例,择期手术 99例。无心肺疾病 111例,有轻度心肺疾病 9例。发生胆心反射的 42例,麻醉及时处置、护理,生命体征均转向平稳,继续接受手术。

1.2 术前护理 先行术前健康教育,因为硬膜外麻醉病人处于清醒状态,对手术环境和自身反应始终保持着较高的敏感性,所以术前 1天巡回护士到病房访视病人时,应介绍麻醉方式及体位、手术情况和手术的安全性,讲解术中可能发生的各种反应,嘱病人如有不适及时告知,以便对症处理。通过增进护患交流,使病人解除心理压力,消除恐惧、紧张心理,增强战胜疾病的信心,以良好的心理状态接受手术,减少术中胆心反射的发生。

1.3 药械准备 胆心反射发生突然,术前应备好术中抢救所需的各种物品、急救药品,如阿托品、麻黄素、芬太尼、氟哌啶及各种心肺复苏用品和氧气设备。检查抢救器材的性能,如麻醉机、吸引器、心电监护仪、气管插管导管等器械,备足氧气、浅静脉留置针。

1.4 术前用药 常规肌肉注射阿托品0.01 mg/ kg,非那根0.5 mg/kg,使病人胆囊、胆总管括约肌松弛,降低迷走神经张力。对急诊手术合并感染性休克病人,首先给紧急抗休克治疗,待血压平稳后再行手术;对择期手术者,了解并检查重要脏器功能状况,合并高血压、冠心病、心肌缺血缺氧及心律失常病人进行药物治疗,直到能耐受手术时行手术治疗。

1.5 术中护理 术中巡回护士密切观察病人的意识、呼吸、心率、血压及 EKG改变情况。硬脊膜外麻醉在手术游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时,病人常有不同程度的内脏牵拉反应,出现心动过缓和血压下降等迷走神经兴奋表现,年龄稍大的老年人有明显的血压下降和心动缓慢,均用麻黄素 10～30mg,阿托品0.5mg或50%葡萄糖注射液60m l+维生素C 2 g,静脉推注纠正。研究发现在行硬脊膜外麻醉时,即使阻滞平面超过 T4,有人仍有牵拉反射,这与迷走神经未被阻滞有关,故单纯提高阻滞平面并不能完全消除内脏牵拉反应[1]。平面过高还会给患者的血压和呼吸带来不良影响,使用阿托品反能消除迷走神经过度兴奋造成的心率减慢,对内脏牵拉反应的其他症状基本无效。哌替啶有比较强的抗牵拉痛的作用,常规剂量对呼吸一般无明显抑制。氟哌啶有较强的镇静、镇吐作用,且能加强哌替啶的镇痛效应[1]。两药配伍用,抗内脏牵拉反应的效应增强。在探查胆系前,配合麻醉师应用辅助药物,如阿托品0.25mg、麻黄碱10～15mg/次静脉注射,或酌情辅用芬太尼0.1mg、氟哌啶5mg,以缓解牵拉反应。同时采用0.5%利多卡因5 ml,浸润胆囊颈部及周围组织,以阻断内脏刺激诱发神经冲动向心脏传导。若出现轻微的胆心反射,提醒术者操作轻柔,必要时暂停手术。当病人有恶心呕吐时,嘱其深呼吸,针刺人中。在牵拉分离胆囊和探查胆道时,如出现EKG异常、心率减慢、血压下降,提示有胆心反射的发生。应立即告知术者,暂停操作,迅速进行抢救,调整输液速度,给予氧气吸入,必要时做好气管插管或气管切开的准备。在病人血容量补足的情况下,阿托品0.5～1.0 mg静脉注射即可。本组 6例老年病人,在剥离胆囊时,心率较术前减慢30次/min,血压下降30mm Hg,并出现室性早搏,呈二联律或三联律,在纠正心率的同时,给予利多卡因100mg静脉注射,10 m in后心率、心律和血压恢复正常。

2 讨 论

胆道系统有丰富的植物神经分布,且有膈神经分支参与。胆道疾病如胆道狭窄、阻滞、合并感染以及各种原因梗阻,胆道内压力增高,胆道扩张,可出现心律失常,血压下降。如胆道内压力超过 300 mmHg时,胆汁分泌减少。阻塞性黄疸患者伴有自主神经功能紊乱,胆红素、胆酸均为兴奋迷走神经物质,这类患者多呈迷走神经张力增高,使血压、脉搏的测定值不能确切反映患者的循环功能状况,阻塞性黄疸术中因附有迷走神经分布的胆道部位受刺激而出现强烈的迷走反射(胆心反射),导致血压骤降,心动过缓,甚至心脏停搏。其次门脉高压症,食道胃底静脉曲张破裂出血,急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎,以及阻塞性黄疸或胆汁性腹膜炎,大量的体液渗入腹腔,严重者达全身 30%,病情急剧恶化。再次,肝胆患者有机盐、胆固醇代谢改变时,导致患者迷走神经应激性增强,加之胆道有丰富的植物神经,牵拉胆囊或胆管可引起反射性冠状动脉痉挛,导致心肌缺血缺氧,甚至心脏停搏[2]。胆道内的压力增高,在做“T”型管引流冲洗时加压过快,加之位置深,操作复 杂,也易引起心律失常,血压下降。

以上这些原因给手术麻醉带来极大的风险,值得临床重视。观察发现,老年人较青壮年人多见,且严重不易纠正,因老年人迷走神经亢进,围术期极易发生胆心反射,出现血压下降,心率减慢,患者心脏储备功能减弱,心肌有不同程度的缺血的病理基础,部分患者存在电解质酸碱平衡失调以及潜在的血容量不足,这就要求麻醉处理既要保证充分的镇痛、镇静,又要充分抑制这种伤害性的应激反应,同时尽可能保证血流动力学稳定和维持心脑氧供需平衡。为防止胆心反射的发生。

我们应做如下防治:加强术前对患者的估计和准备,纠正心律失常和内环境失调,改善心功能;严格在麻醉实施前30 min肌肉注射抗胆碱药物,如阿托品、东莨菪碱;麻醉选择对于单纯的胆囊切除对于高龄、高血压、冠心病、心电图异常者,术中操作应轻柔,有效供氧,严密监测,及时发现和处理胆心反射;术中做胆囊颈部及三角区神经阻滞,阻滞迷走神经的反射弧以减少胆心反射的发生。文献报道,硬膜外麻醉胆心反射的发生率为 33.4%[3],本组为35%。可见在硬膜外阻滞麻醉行胆系手术胆心反射发生率还是较高的,胆心反射虽是一过性的,但却是较剧烈的尤其是老年和有心肺疾病病人,可危及生命。因此,硬膜外麻醉下行胆系手术应重视术前健康教育,加强防范,一旦发生胆心反射,麻醉医师、外科医师和护士要密切配合,及时处理。

[1] 俞文军.胆系手术中胆心反射围手术期处理[J].南通医学院学报,2001,21(1):45.

[2] 李淑华,陈 丽,范晓刚.阿托品用于胆系手术预防胆心反射的用药时机[J].中国医药导报,2009,26(6):147-148.

[3] 黄文斌.麻黄碱、阿托品对胆心反射的预防作用[J].中外医疗,2009,29(14):96.