互动教学法在针灸教学中的研究

李 蓉 李琼研 李观荣

(四川省成都市中西医结合医院呼吸内科，四川 成都 610017)

中医教育

互动教学法在针灸教学中的研究

李 蓉 李琼研 李观荣1

(四川省成都市中西医结合医院呼吸内科，四川 成都 610017)

教学;针灸学;教育

进入21世纪后，信息技术迅猛发展，知识爆炸，中医学人才的培养，传统针灸学如何向前发展面临着严峻的挑战。这不仅要求学生牢固地掌握针灸的理论知识，而且更重要的要求教师传授实际操作技能，使学生对传统针灸学临床操作技能得到很好的培养。我们采用“以现身人体为中心”的互动教学法［1－2］，由老师启发学生，在针灸腧穴课堂教育中进行了尝试。课堂教学是由教师和学生共同完成的，学生在课堂教学中的“主动参与”和“交往互动”是提高教学效果的有效方法。采用此法将教师角色定位为教学过程的设计者、组织者、指导者和现代化教学手段的运用者，从而体现教师的主导作用，但同时也对教师提出了更高的要求。对此，我们对传统针灸学的教学方法进行了改革和探索，确定“以现身人体为中心”的理论依据，在教学实践中贯彻互动教学法。所谓“现身人体”就是不以传统教学挂图和针灸模型为施教工具，而是以教师或学生本人为施教工具。所谓“以现身人体为中心”就是要求学生打破机械、刻板及固有的人体经络模型概念，适事适时，牢固树立因人施治的治疗宗旨。只有这样才能体现治病救人的根本目的，而不是将治病救人仅仅体现在理论层面。

我们在针灸学教学中发现，学生学习腧穴时，由于正常的人体结构差异性很大，很难将单纯的文字解说与具体人体解剖位置联系起来，对学生来说准确地把腧穴找出是相当困难的事情。而找准腧穴是临床实践的关键，是由间接知识转变为直接的动手能力，是治疗疾病的必备技能;而空洞、抽象的知识，学生不好把握，学习必然会索然无味，我们采用了“以现身人体为中心”的互动教学法，学习兴趣明显提高，活跃了课堂气氛，抽象的课本文字解说知识亦变成了一个个具体、生动的例子，达到腧穴理论与针灸临床治疗的有机结合，相互促进，有效地实现了临床治疗的目的。我们对腧穴讲解方法，首先讲常用穴，其次讲特殊穴。现将“以现身人体为中心”的教学研究成果解析如下。

1 针灸的腧穴教学，不仅要以解剖为主导，且要针对人体动态变异的不同而取穴

例如，绝骨，又名髓会、悬钟。取穴一般针灸教材是在外踝直上3寸，腓骨切迹前缘绝骨寻肉之处，是足少阳胆经穴位，是八会穴之一。在传统针灸教学中，古人谓“绝骨者，完骨也”，正是古书取绝骨之意;古代医学又谓“髓会绝骨”。今之绝骨在“腓骨切迹前缘绝骨寻肉之处”，在腓骨短肌与趾长伸肌分歧部。图谱上无法标注这种状态，尤其学生听起来很抽象，再者学生理解困难，又因人的高矮胖瘦体形之不同，在临床上学生对绝骨的动态取穴不准。因此，我们在教学中观察到绝骨取穴方法之关键是“静中有动”，所谓“静”指在腓骨短肌与趾长伸肌分歧部有切迹状，此穴肥人下肢切迹处扪之如无骨状;所谓“动”指沿着外踝高点向上、腓骨前缘的凹陷中。课堂教学中，教师讲解具体解剖位置及主治后，给学生当场解析此含义，扪准此穴，以互动教学法为中心，组织高矮胖瘦体形相异的学生做教学示范。比如高的同学相应的胫腓骨较长，腓骨短肌与趾长伸肌交叉处相应增高，以一夫指(3寸)取穴不准，如针刺此穴则不能治疗落枕，亦无效果。常有矮个子同学给高个子同学以一夫指取穴，只取了此穴的一半;反之，高个子同学给矮个子同学以一夫指取穴，超过了此穴的位置。作为老师，我们能即时发现问题，让同学纠正其错误取穴法，让其掌握绝骨正确取穴方法。在临床教学带习中，抓住机会讲解绝骨治疗落枕的病例，进行现场演示，如果先未能按准被治者腓骨短肌与趾长伸肌分歧部，落枕的治疗效果就不能令人满意。然后找准此部位，针刺或按摩1次，就会取得显著疗效。这样，抽象、不易琢磨的知识，通过学生自己亲身实践，往复几次后学生就能掌握运用。

又如，手阳明大肠经之合穴曲池，定位是屈肘、成直角，当肘横纹外端与肱骨外上踝连线的中点。古代医书谓之“曲池，屈肘，纹尽处”，古代就强调屈肘，但常在临床或教学中见医师或学生自由取穴，手呈完全伸直状态，曲池变成了“伸池”，不能达到治疗效果。因此，屈肘是教学中“曲池”定位之关键。

再如，督脉之关元，定位是前正中线上脐下3寸。四指一掌为3寸，但腹部膨隆者用一夫法来寻找关元，就不准确了。这种情形要把脐至耻骨联合分为5份，关元就是脐下3份与2份的交界处。

2 病理阳性点寻找方法的确定

病理阳性点的寻找是传统腧穴教学中的疑难点，在以往的教学实践中学生难于准确理解，更难以掌握。教师的所传之“道”，更难以理解消化教师的所传之“业”，但是确定病理阳性点的寻找方法，是腧穴针灸的基础所在，也是临床提高疗效关键所在，尤其是疑难病症找到病理阳性点，给予适当方法治疗，常常会收到奇异的佳效。

有些患者临床症状纷乱复杂，学生在临床实践中往往无所适从，我们在教学中确立“以现身人体为中心”的观点让学生首先确立抓住患者最基本的、最重要的症结，仔细观察，按十四经脉循行方向，首先病区近部寻找病理阳性点取穴，然后按经络方向远部取穴，择其要而攻之。例如慢性腰腿疼痛的患者，我们先用影像学诊断明确后，取穴常用膀胱经腧穴大杼，其定位在大椎旁开1.5寸，取穴时采取俯卧位，头不能偏左右，颈椎病止痛效果亦好［3］。其次，再根据四季天气变化和患者的体质特征以及病变的性质确定治疗方案，选择或针刺，或拔罐，或灸灼。再次，区分不同患者的经络特点及正气强弱状况，确定取穴的位置和数量。如同样是慢性腰腿疼痛的患者，我们给予强壮者行针承山、阳陵泉，虚弱者只予灸足三里、神阙。

3 针灸临床技能教学中讲解如何应对意外情况发生

如针刺外关过程中，患者不自主地移动了手臂的位置，针刺部位发生疼痛不适，此时医者应立即握住患者的外关处，使手臂逐渐回复到屈肘成直角的功能位，且拔除针体，按压针孔部位，疼痛会立即消失。再如外关为手少阳三焦经的络穴，八脉交会穴之一，通阳维脉，定位于腕背横纹上2寸，尺桡骨之间，外关亦可取俯掌位。常有学生知此一点，由屈肘侧腕取外关后，不注意又变为仰掌位，这就容易出现针处疼痛，发生弯针、滞针，只有恢复进针体位时，方能取出针体。

如足少阳胆经之风池穴，其定位在枕后，即胸锁乳突肌与斜方肌交界凹陷处，头项勿偏斜。如右偏或左偏，均会发生滞针、卡针、弯针，出现血肿疼痛。只有恢复进针体位时，方能取出针体，再按压数分钟肿痛才会消失。

如针刺足三里后，许多人都会出现局部胀痛，尤以行走时明显。这时就应该循着足阳明经给予导引按摩，疏通经络，疏散积滞之经气，症状方能缓解。教师先请主动要求示范的同学一边讲解一边针刺，然后同学们自己动手，出现问题老师立即解答。

4 针灸出针的临床护理

临床治疗患者过程中，学生们往往是扎针紧张，出针松弛，扎完针后，就只是等待出针，一拔针就算了事，很少仔细检查。临床上往往发生出针后不良反应。最常见是皮下出血，浅者可见皮色青紫、紫癫，中等者可见皮肤高肿、肿块，重者可见深部组织压痛明显。处理这3种情况的方法就是及时按压止血，否则患者针灸的部位第2 d会疼痛明显，甚至疼痛数日。故按压是出针后临床护理的关键所在。只要加强出针后的护理，就会防止以上不良反应发生。总结出现的出针不良反应，重要的是教育学生要从思想上增强受伤观念，从点点滴滴的工作中做起。

5 针灸体位的重要性

在针灸过程中，体位的选择很重要。临床上一般针灸医生，根据病情不同，所选腧穴不同，而采用的体位有所差异。常用的体位有坐位、卧位(仰卧位、侧卧位、俯卧位等)。在临床教学中，经常发现部分实习生针灸操作时，重针灸操作技术，而不重视体位选择，为了针灸操作方便选坐位，因此常有晕针或晕灸发生，造成不安全隐患。根据四川省名中医、四川大学华西医院李观荣教授经验介绍“体位不当是晕针发生的重要原因”，“因此临床上针灸操作最佳体位是卧位(仰卧位、侧卧位、俯卧位、伏俯卧位)而不是坐位”。因此，要求学生临床实习强调选正确卧位，并及时为学生讲解体位选择的重要性。

6 “以现身人体为中心”的教学研究成果评价

课程结束后进行理论考试和实际操作考试，对总评成绩进行了比较。我们根据传统针灸学科特点，采用“人体为中心”的互动教学法，调动学生的学习积极性，降低了教学难度，使学生自身体验性增强，在动态直观演示下更深刻理解腧穴内容，学生的记忆明显加深，取穴正确率提高，学生的临床能力得到了有效培养。

小 结 腧穴教学的对象是学针灸学的学生，医学知识不足，接受能力有限，通过4年的互动教学﹙2006—2009年﹚，在教学上，不仅考试成绩优良，而且进入毕业临床实习中，213位学生掌握腧穴定位、准确操作达70%，有良好受伤观念，深受临床指导老师及患者好评。我们根据针灸学科特点，采用互动教学法，通过学生成绩分析和临床教学实践的尝试，一方面符合学科特点，有利于学生牢固掌握知识，另一方面适应现代教育发展的需要，充分体现了教学过程中学生的主体作用，增强了学生的参与意识，开启思维，激发了创造灵性，预防了临床差错事故的发生。表明此教学法是行之有效的，教学效果是良好的，学生是赞成的，达到了其预想教学目的。

［1］ 孙嘉欣，刘志杰.刍议高校课堂教学中的师生互动式教学［J］.安阳工学院学报，2005，19(5):4 －5

［2］ 刘建春，高岚，梁锐.“以图为中心”的互动教学法在组织学实验教学中的应用［J］.中医教育，2008，27(6):38 －40.

［3］ 李观荣.汉英对照临床灸学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:64.

R245

A

1002－2619(2011)12－1917－02

1 四川大学华西临床医学院华西医院针灸科，四川 成都610041

李蓉(1966—)，女，副主任中医师，学士。从事呼吸内科临床工作。

2011－04－02)