自体结膜瓣移植和角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床观察

李文光

翼状胬肉是眼科较为常见的眼表疾病之一，翼状胬肉组织向角膜中央生长，发展到一定程度可引起散光、视力下降、眼部不适及影响美容等［1］。术后的高复发率是困扰眼科临床医生的棘手问题。手术仍是治疗翼状胬肉的主要方法，但传统的翼状胬肉手术复发率高达30% ～69%［2］。目前翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术因其既能有效降低术后复发率(2% ～9%)又不伴有危害视力等并发症，已成为手术的主要方法［3］。我科在手术中分别采用自体结膜瓣移植和角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉，采用双盲分组，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年3月至2008年9月在我科就诊的翼状胬肉患者119例(124眼);男52例，女67例;年龄32～65岁;初发107例(112眼)复发12例(12眼)。发病时间1～20年。翼状胬肉均位于双眼鼻侧侵入角膜缘2.5～7.0 mm，平均头部长度(3.1±0.7)mm。采用双盲分组，将患者分为A、B 2组，A组采用角膜缘干细胞移植，行翼状胬肉切除加角膜缘干细胞移植，B组自体结膜瓣移植，行翼状胬肉切除加自体结膜瓣移植。

1.2 手术方法 翼状胬肉切除:丁卡因表面麻醉，点眼3次。常规消毒、铺巾。在手术显微镜下操作。2%利多卡因于翼状胬肉体表面组织局部注射，使之隆起。先在胬肉体部两侧沿胬肉侵入方向，以显微剪剪开球结膜约2 mm，斜视钩紧贴巩膜面穿过，向左或向右旋转达360°(动作一定要轻柔)，使头部连同角膜上皮被完整剥离。刀片修正角膜面及巩膜增生的纤维组织，使角膜呈现一个光滑、透明平面，对巩膜表面出血点烧灼止血。固定胬肉头部，纤维剪分离胬肉组织与巩膜的黏连(注意避免伤及内直肌及泪阜引起出血)，分离至半月皱裂处，剥离的头、颈、体全部剪除，压迫止血。刀片刮除干净角膜缘和巩膜表面的胬肉组织，再用烧灼器将暴露的巩膜面烧灼止血。

A组:角膜缘干细胞移植:于自体同侧眼的上方角膜缘处，取一与球结膜缺损区相应大小带角膜缘干细胞的球结膜瓣(注意勿带结膜下筋膜组织)移植到胬肉切除处。方法:上方球结膜下注射利多卡因0.5 ml，使结膜呈泡状隆起，分离相应部位结膜至角膜缘内约1 mm处，用刀片沿角膜缘做一弧线切开，深达角膜基质层浅层。注意结膜组织不带筋膜，结膜瓣转位铺于巩膜裸露区，上皮面朝上。植片角膜缘与胬肉切除处角膜缘重回。10-0尼龙线间断缝合。

B组:自体结膜瓣移植:在胬肉切除后暴露4 mm×5 mm大小区域，然后从上方剪开结膜囊，做一宽约2 mm，长度根据创面大小而定、尽量不带结膜下组织的结膜瓣。向下旋转90°至鼻侧结膜缺损区域，距角膜缘1 mm。8-0线穿过眼球筋膜囊固定于巩膜表层，下方游离的2个角用固定2针。上方取材部位缝合1针。术毕。术后处理:术眼涂0.5%红霉素眼膏，加压包扎，24 h后换药，妥布霉素地塞米松眼水点眼，6次/d，连用2～3周，术后10 d拆线。

2 结果

A组(角膜缘干细胞移植)术后角膜上皮1～3 d修复，早期结膜均有不同程度充血，3～4 d后结膜充血减轻，移植结膜瓣轻度充血。B组(自体结膜瓣移植)术后角膜上皮3～6 d修复，结膜充血，结膜瓣水肿，6～8 d后结膜充血减轻。术后随访:角膜缘干细胞移植复发2眼，复发率3.1%;自体结膜瓣移植复发11眼，复发率18.33%，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

翼状胬肉是慢性结膜变性疾病，以睑裂部新生纤维血管组织膜样增生、自球结膜生长并侵入角膜为特点，其发生发展与环境因素、紫外线照射等刺激和炎症有关［4］。且是一种非感染性炎症，在炎症过程中，角膜缘干细胞屏障功能被破坏，发生代谢异常，向基底膜下释放纤维细胞生长因子，导致纤维细胞增殖引起淋巴细胞浆细胞浸润产生IgE，进一步引起肥大细胞增生浸润，并含有一种促进血管新生因子，导致新生血管入侵，形成翼状胬肉。治疗上，手术仍是临床医生首选的方案。从单纯翼状胬肉切除术到角翼状胬肉转位术，都存在不同程度的复发率，甚至高达30%～69%。如何减少复发是眼科临床医生探索的问题。近年来，随着人们对角膜缘干细胞认识的深入，角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉走入人们的视野。角膜上皮创伤愈合通过细胞移行和增生完成，动物实验证明这一过程主要发生于角膜缘部，角膜缘干细胞为上皮细胞增生的起源细胞［5］。而不带干细胞的结膜无此功效。角膜缘干细胞存在于角膜缘基底部，能分化、增生为角膜上皮细胞，也能阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面，对保持角膜的通透性与正常的生理功能具有重要意义［6］。正常的结膜组织不能阻止上皮细胞移行，从而增加术后复发的风险。干细胞在角膜缘上下方部位较多，内外部较少，且内外部干细胞易受损［6］。这也是翼状胬肉的好发部位。在手术过程中应注意以下三点，也是保证手术成功的关键。(1)彻底切除结膜下血管纤维组织。如果残留，术后炎症刺激会引起结膜下血管纤维组织增生，在很短的时间内就会复发。(2)注意在剪除眼外肌附近的胬肉体部时，避免伤及直肌，引起出血，使手术的难度增加。(3)在制备角膜缘干细胞植片时宽度约2 mm，长度根据情况而定。因为太窄的植片手术时操作困难，术后挛缩、脱离，直接导致手术失败。太宽造成浪费，也会增加术后眼部不适、干眼症等并发症。本研究中，角膜缘干细胞移植和自体结膜瓣移植治疗翼状胬肉都能取得良好的效果，但角膜缘干细胞移植复发率明显低于自体结膜瓣移植。

1 徐锦堂，孙丙基，方海州主编.眼表疾病的基础理论和临床.第1版.天津:天津科学技术出版社，2002.287.

2 王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症.国外医学眼科学分册，1994，18:116-121.

3 崔波，韩文杰.纤维蛋白胶在翼状胬肉切除联合自体角膜缘移植术中的应用研究.眼外伤职业病杂志，2009，31:699-701.

4 李绍珍主编.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.214.

5 卞春及，袁南荣主编.眼科学.第1版.南京:东南大学出版社，2003.89-90.

6 黄翠娥.角膜缘干细胞移植和生物羊膜移植治疗翼状胬肉.眼外伤职业病杂志，2009，31:378-379.