董少龙教授从肝肾论治老年眩晕病经验

窦维华 陈风华 黄选华

董少龙教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承人指导老师，广西中医学院硕士研究生导师，广西中医学院中医脑病科学术带头人之一，广州中医药大学中医师承博士生导师。董教授临证30余年，学验俱丰，对中医内科疾病的诊治积累了非常丰富的经验，尤其在眩晕诊治方面造诣颇深,临证擅长从肝肾着手,屡获佳效。笔者有幸师承于董教授, 随师诊治，亲聆教诲,深受教益,兹将其辨治眩晕的经验介绍如下：

1 从肾论治

肾主藏精，主骨生髓充脑，脑为元神之府，为精髓汇聚之处，老年人肾虚精亏，则肾精不能化气滋养清窍，清窍失养可发为眩晕。《素问·上古天真论》“七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，八八则齿发去。”反应了人至年老肾气渐衰，肾精亏耗。肾虚有偏阴和偏阳之分，偏阴虚症见：腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠，健忘，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，形体消瘦，舌红少苔或无苔，脉细数，董教授多用杞菊地黄丸方加减，滋肾养肝(肝肾同源，精血相互滋生)，加生地黄养阴清热，阿胶补血润燥，黄精等助养肾阴；偏阳虚症见：头晕目眩，耳鸣，两足痿软，神疲乏力，健忘恍惚，舌淡，脉细弱。方用金匮肾气丸补肾阳，益精血，加肉苁蓉、菟丝子、锁阳、淫羊藿等补肾固阳之品补肾阳益精血，使阳得阴助而生化无穷。眩晕兼瘀血证，加桃仁、红花以破血行瘀，活血通络，阴虚明显，兼有失眠者，加枸杞子、女贞子、酸枣仁以滋补肝肾，养心安神。眩晕兼外感风寒头痛加荆芥、防风以发散风寒，祛风胜湿。

2 从肝论治

《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝脏密切相关，老年人，肝之阴血素亏，肝之阳气偏亢，肝阳上亢，则肝风内动，而发为眩晕，症见：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳累、恼怒加重，肢体麻木，腰膝酸软，颜面潮红，舌红苔黄，脉弦细数。董教授喜用天麻钩藤饮加减，以平肝潜阳，滋养肝肾，若阴虚较甚，舌红少苔脉弦细数较明显，加生地、麦冬、玉竹、白芍等滋养肝肾之阴。若眩晕久治不愈，或眩晕剧烈，手足麻木，有阳动化风之势，加羚羊角、天麻、钩藤、僵蚕、地龙等平肝熄风解痉。若肝阳上亢，眩晕头痛较甚，目赤口苦，舌红苔黄，脉弦数，加龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火之品。或采用龙胆泻肝汤治疗，但中病即止，不可过量。

3 肝肾同治

肝肾之间关系密切，有“肝肾同源”“精血同源”之说，肝主藏血，肾藏精，血的化生，有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛亦有赖于血液的滋养，故临床亦常见肝肾阴虚之证，症见：眩晕久发不已，视力减退，两目干涩，心烦口干，耳鸣，少寐健忘，神疲乏力，舌红少苔，脉弦细。治以滋养肝肾，养阴填精，以左归丸加味，若失眠健忘明显，加酸枣仁、柏子仁、阿胶等交通心肾；若兼见内热明显，则加知母、黄柏、丹皮滋阴清热；表现为气虚下陷，清阳不升，加升麻、柴胡以升举脾气。

4 注重肝肾，兼顾他脏

脾与肝肾之间关系密切，常相互影响，肝主疏泄，脾主运化，肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能正常；脾为后天之本，肾为先天之本，“脾阳根于肾阳”，脾之运化，须借助于肾阳的温煦，肾中精气亦有赖于脾运化的水谷精微的充养，若脾阳虚日久亦会导致肾中精气亏虚，要注意肝脾同病，脾肾同病。脾运化失常临证常见头晕视物旋转，头重如蒙，胸闷作恶，呕吐痰涎，董老师常用半夏白术天麻汤加减，以健脾燥湿祛痰，收获良效。若呕吐明显，加半夏、生姜降逆止呕，伴有胃寒、胃痛，丁香、柿蒂以温中散寒，和胃降逆；心脾两虚，夜寐不安，酌加夜交藤、绞股蓝以补气养阴，养心安神。少气懒言，面色萎黄加黄芪、白术、太子参等健脾益气。

5 典型病例

患者,男, 66岁, 2010年1月3日因“头晕3年,渐进加重半年”入院。既往有脑梗塞、高血压病病史15年，坚持服用降血压药物，症见：头晕昏沉，耳鸣健忘,腰膝酸软,双下肢无力，行走有摇晃感，脘闷纳呆,失眠多梦,小便清长，夜尿多，大便溏烂，舌淡红,舌胖齿痕,脉沉细。血压186/102 mmHg,头颅CT示:双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变。经颅多普勒超声检查示:大脑后动脉供血不足,脑动脉硬化。甘油三脂: 3.56 mmol/L；低密度脂蛋白: 3.8 mmol/L。西医诊断：(1)脑梗塞后遗症；(2)高血压病3级；(3)高脂血症。中医辨病为眩晕病，辨证为肝肾阴虚，缘由于年老体弱,元气亏虚,肾精不足,髓海空虚,无以荣脑，髓海不足,清阳不升,浊阴不降,导致眩晕。治当补益肾精,化痰祛湿,活血通络。方用左归丸加减。处方：熟地25 g、山萸肉10 g、山药20 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g 、仙灵脾20 g、益智仁15 g、半夏12 g、僵蚕15 g、鸡血藤30 g、菖蒲15 g、地龙15 g、葛根30 g、琥珀冲服3 g。 7剂,水煎服,日1剂。药后头晕耳鸣减轻,睡眠改善,守原方续服20余剂,诸症悉除, 3个月后随访无复发。

按语 《灵枢·海论》云: “髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”该患者眩晕日久，渐进加重,伴耳鸣健忘,腰膝酸软, 双下肢无力，行走有摇晃，失眠多梦等,此乃肾精不足,髓海失充,阳亢火盛,心神被扰,故用仙灵脾、菟丝子、益智仁、琥珀补肾益智,清心安神;年老肾虚,元气不足,水精气蒸化失常,使湿聚为痰,清阳失宣,故用半夏、节菖蒲、地龙、僵蚕化痰祛瘀醒脑;髓海空虚,清阳失宣,脑失血养,故用鸡血藤、葛根升清活血。诸药配伍共奏补肾化痰,活血健脑之功。

6 小结

眩晕之名，首见于宋·陈言《三因极一病证方论》，但对其认识起源于《内经》“因风、因虚致眩”的论述，历代医家对眩晕的病因病机归纳为风、火、痰、瘀、虚五个方面，董教授博采众家之长，指出：老年人发病有自身的特点，肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，肝风内动而发眩晕；肾精不足则髓海失充，发为眩晕，正如《素问·阴阳应象大论》有云：“年四十而阴气自半起居衰矣”，本病虽复杂，变化多端，但病机多属本虚标实，以肝肾阴虚为本，以风、火、痰、瘀为标。加之老年多虚，久病多虚，肝肾阴虚是老年眩晕病的基本病机。因此治疗上在中医整体观和恒动观的思想指导下，力求实现人体阴阳自稳，调节平衡，急则治其标，缓则治其本，以扶正为主，祛邪为辅，分别给予补肾、平肝潜阳、健脾等方法，用药需缓和平稳，禁用峻烈之品，以达合理缓解，不可求速效。同时嘱患者注意休息，做到劳逸结合，保持心情愉悦，饮食以清淡、易消化为宜，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，以减少眩晕再发。