一例冠心病合并室壁瘤冠状动脉搭桥患者术后应用体外膜肺氧合治疗的护理

魏丽丽 王艳辉 刘秋菊

（青岛大学医学院附属医院，山东 青岛266003）

冠状动脉搭桥术是冠心病合并室壁瘤的有效治疗手段。冠脉搭桥术后的高危患者可出现急性心力衰竭，需要借助相应的辅助装置为患者心肺功能的恢复创造条件。体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）主要是把体内的血液引到体外，通过人工离心泵和体外膜肺氧合器，代替或部分代替人的心肺功能，起到支持生命、为心肺功能的恢复赢得宝贵时间的目的[1]。2009年12月，我院收治1例冠心病合并室壁瘤的患者，冠状动脉搭桥术后应用ECMO救治成功，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，42岁。50余天前无明显诱因晨起散步后突感心前区疼痛，以“冠心病、急性心肌梗死”收入院。查体：脉搏110次／min，呼吸20次／min，血压104／80mmHg，体温36.5℃。ECG示：V1～V6ST段弓背向上抬高，T波倒置，病理性Q波形成。冠状动脉造影示：左冠脉主干（LM）远端狭窄50%，左前降支（LAD）中段狭窄90%，左回旋支（LCX）开口处狭窄80%，右冠脉近段狭窄80%，中段狭窄100%。左室造影示：左室射血分数（LVEF）为20%，心尖部见室壁瘤。2010年1月11日在全麻低温体外循环下行冠状动脉搭桥术（CABG）加左室壁瘤切除（LVA）加左室（LV）塑形术。术后出现体外停机困难，紧急于左侧股动－静脉插管后，行动－静脉转流，应用ECMO辅助治疗。经积极治疗和精心护理，ECMO运行120h后成功撤离，拔除左侧股动－静脉插管。患者病情恢复稳定，于术后第7d转入普通病房，术后三周痊愈出院。

2 护理

2.1 术后护理

2.1.1 基础指标的监测 术后常规使用多功能监护仪，动态监测患者的呼吸、体温、脉搏、血压、心电图、中心静脉压、有创血压、血氧饱和度等。此外，应重点监测有无心律失常、平均动脉压、体温、动静脉血氧情况、血液生化指标及水电解质情况。

2.1.2 心律失常的监测 该患者术前曾有心肌梗死，又行冠脉搭桥术，受多种因素的影响容易发生心律失常[2]，应及早发现并处理，避免恶性循环。术后24h动态监测心律、心率变化，术后第2天患者出现心率加快（最快150次／min），应用异丙肾上腺素使心律维持在100次／min。术后第6天突发室速及频发室早，予以心外捶击、电除颤、利多卡因治疗后转复为窦性心率，用可达龙、利多卡因维持心率在78～90次／min，血压110～130／60～80mmHg。一周后病情稳定，在ECMO停机前得到控制。

2.1.3 平均动脉压的监测 平均动脉压（MBP）是反映机体主要脏器和组织血氧供应的一个指标。因此，应用ECMO时，既要保证机体主要脏器和组织血氧供应，又要使患者的心肺器官得到适当的休息。要求早期将MBP维持在50～70mmHg，CVP维持在5～12cmH2O[3]。随着患者心肺功能的恢复，可以观察到MBP逐渐增加，同时应逐渐减少ECMO的辅助流量，为ECMO撤除做准备。使用ECMO期间，患者的中心静脉压（CVP）维持在8～11cmH2O。

2.1.4 体温的监测 如体温过高会增加氧耗，不利于患者心肺功能恢复；而温度过低又易发生凝血机制和血流动力学紊乱。因此，对该患者应同时监测血液温度和体表温度。通过变温水箱调节病人的体温，测量患者的肛温，使体温保持在35～36℃，避免冷热刺激，同时做好患者肢体的保暖。

2.1.5 动静脉血氧的监测 初期采用低频、低压的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。患者术后第2天出现心率加快（最快时达150次／min）、血压下降（SBP 82mmHg）、脉压差减小、SaO2下降（PO2为52mmHg），加大FiO2及ECMO流量辅助循环，考虑心包填塞可能性大，于监护室内行紧急开胸探查术，缝合并电灼两处出血。根据血气分析结果调整呼吸机参数，持续监测动静脉氧饱和度，保持动脉氧饱和度＞97%，静脉血氧饱和度＞55%。同时，监测气道压、气道峰压等，以免发生气压伤。及时吸痰，加强膨肺、气道湿化及翻身拍背体疗，以利于痰液排出。

2.1.6 血液生化指标监测 体外膜肺氧合环路中使用肝素抗凝，为避免出血及血栓形成，常规监测血常规、激活凝血酶原时间（ACT）、凝血酶原时间（PT）、电解质、肝肾功能，每4～6h监测1次。保持ACT维持在160～180s[4]。体外膜肺氧合对全身灌注是否充足可通过肾脏灌注反映出来。尿量可反映肾脏的灌注是否充足，应严密监测每小时尿量，保持液体平衡，防止肺水肿、组织水肿。患者术后24h引流量为355ml，尿量3 480ml。术后第2天出现心率加快、血压下降、脉压差减小、SaO2下降的情况，在开胸探查缝合并电灼止血的基础上，给予输注红细胞、血浆补充血容量，提高胶体渗透压，加强利尿等处理。术后第5天尿量恢复至正常水平。

2.2 并发症的监护

2.2.1 出血和栓塞的监护 ECMO最常见、最严重的并发症是出血。由于ECMO技术需要应用大剂量肝素抗凝，防止血栓形成，因此，全身肝素化是引起出血的主要原因，而抗凝不足则可导致血栓的发生。出血可以是手术部位或其他脏器的出血，最严重的是脑出血。需严密观察患者神志瞳孔的变化，注意穿刺部位、引流液、皮肤黏膜有无出血倾向。密切监测激活凝血酶原时间（ACT）和血小板计数。应用ECMO的第1个24h，每小时监测ACT值，之后每4～6h监测ACT值。用50ml生理盐水加肝素100mg微量泵静脉每小时泵入0.5ml，调整为50ml生理盐水加200mg肝素每小时泵入0.5ml，使患者的ACT值维持在155～160s。患者术后第2天出现心率加快、血压降低、心排血量减少等心脏压塞的表现，通知医生给予床边紧急开胸电灼止血。此后，患者无再出血的情况发生。注意观察患者插管的左侧下肢动脉搏动、皮肤颜色、温度及感觉等变化，并与对侧肢体比较。患者应用ECMO后出现左侧皮温较右侧低，未扪及左足背动脉及左腘动脉搏动，应用多普勒可探及左腘血流，但左足背血流未探及，左下肢SPO2测不出，未见血栓。给予抬高左侧肢体15°，保持功能位，每4h做肢体的被动按摩。同时告知患者在病情允许的情况下进行肢体的主动运动。经上述综合处理后，术后第5天患者双侧足背动脉搏动好，皮温正常，左侧肢体恢复正常。

2.2.2 感染的监护 ECMO应用过程中，预防感染是护理的重要问题。患者本身免疫力和感染力降低，以及ECMO支持导管置入血管是感染易发的主要因素。术后将患者安置在心外监护室单间内，设专门特护组，限制探视；早期进行血培养和药敏试验，有针对性地预防性应用抗生素治疗；严格无菌操作，及时更换切口出血渗血敷料，保持切口干燥；最初1～3d每4h监测体温一次，无异常后改为每天测量4次，并做好记录；按需吸痰，用碳酸氢钠漱口液，每天2次做好口腔护理，防止霉菌感染。

2.2.3 溶血的监护 由于ECMO运转过程中管路会对红细胞造成机械性破坏，导致溶血的发生。患者可出现血色素下降、血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白升高，严重者可出现急性肾功能衰竭。常规监测患者出凝血功能、血红蛋白、血小板等指标，根据结果调整肝素用量。患者在ECMO运行期间，未出现溶血的表现。

[1]马媛.ECMO临床应用分析[J].中外医疗，2009，28（21）：1.

[2]Chen YS，Wang MJ，Chou NK，et al.Rescue for Acute Myocarditis with shock by Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].Ann Thorac Surg，1999，68：2220－2224.

[3]朱丽娜.体外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治疗期间的护理[J].医疗保健器具，2008，15（8）：37－38.

[4]Boedy RF，Howell CG，Ranto WP.Hidden Mortality Rate Associated with Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].J Pediatr，1990，117：462－464.