螺旋 CT在肺栓塞溶栓治疗效果评价中的价值

王兰璞 孙国臣

河南南阳市第一人民医院CT室 南阳 473000

肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是呼吸系统的危重疾病,未经治疗的病人病死率高达 20%～30%。及时准确的诊断和治疗可使病死率降至 2%～8%[1]。目前CTPA已被作为 PE诊断的首选方法而广泛采用[2]。但是对于有关CTPA中肺动脉栓塞影像表现与溶栓治疗效果的统计观察还极少涉及[3],本文对 2003-01～2005-12在我院经 CTPA确诊为 PE,并接受溶栓及抗凝治疗的 36例患者的全部影像及临床资料进行回顾性分析,探讨螺旋CT在判定PE溶栓治疗效果中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36例患者,男 25例,女 11例;年龄 28～63岁,平均 42岁。主要症状以突发胸疼症状为主 24例,突发性呼吸困难、胸闷为主 8例,活动后气短、咳嗽为主 4例,咯血 3例。所有患者在溶拴前及溶栓治疗后 1～4周内进行两次或两次以上的 CTPA检查。

1.2 溶拴条件 (1)CTPA显示肺动脉或其分支充盈缺损的直接征象;(2)发病时间在 14 d内;(3)年龄＜70岁;(4)无近期内出血或手术等溶栓或抗凝禁忌证;(5)有溶栓治疗适应证。

1.3 方法 应用日本岛津 SCT-6800TXCT机。采用层厚3mm,螺距 1.5,重建层厚 3mm,标准算法,矩阵 512×512。应用纵隔窗(窗位 40 HU,窗宽 320 HU)观察。造影剂选用碘海醇 100mL(300mgI/m L)经肘静脉快速团注,注射速度 3 m L/s。扫描范围自膈上至主动脉弓水平。由足侧向头侧扫描。扫描延时时间 25 s,保证在患者单次屏气中完成。

1.3.1 溶栓治疗:本次溶栓抗凝治疗均采用重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)和低分子肝素,具体用法为:100

mgrt-PA持续静滴,在 2h内完成。溶拴结束后以低分子肝素 0.6mL/d皮下注射,维持抗凝 7 d,最多不超过 14 d。

1.3.2 影像分析:按照栓子累及肺动脉的分支级别分别统计受累分支,并按照受累肺动脉分支的 CTPA横断面直接征象表现进行分型[3]:Ⅰ型管腔中心充盈缺损,Ⅱ型附壁充盈缺损并凸入管腔,Ⅲ型附壁充盈缺损并凹向腔内,Ⅳ型血管分支没有增强。

1.3.3 评价标准:所有图像经 2位有经验的高年资医师进行双盲法进行评估,观察溶栓前后相对应的受累肺动脉分支。与溶栓前CTPA相应断面的充盈缺损比较,如果血管腔内充盈缺损消失或形态改变致最大厚度缩小＞20%,则为溶栓有效组。如果血管腔内充盈缺损无明显变化或最大厚度缩小 ＜20%,则为溶栓无效组。

2 结果

36例 PE溶栓前影像资料中,可观察到的 PE影像分型在各级受累肺动脉分支分布情况及受累肺动脉分支(共计132支),见表 1。

表1 溶栓前受累肺动脉分支的影像学分型 (例)

为了减少因为受累及肺动脉级别不同而造成溶栓效果不同的差异的可能影响,另外考虑到 CTPA对于亚段级肺动脉栓塞显示准确性方面还存在争议。本次疗效统计仅限定于 2～4级肺动脉栓塞表现,将 1级和 5级肺动脉暂不纳入统计。各 PE直接征象表现各型的溶栓治疗结果,见表 2。

表2 118支 2-4级肺动脉溶栓抗凝的疗效与PE影像学分型的统计分析 (例)

对 PE影像各型间进行 x2检验,Ⅰ型与Ⅱ型组间检验 x2=0.276,P=0.60,差异无统计学意义;Ⅰ型与Ⅲ型组间检验x2=26.230,P＜0.01,差异有统计学意义;Ⅱ型与Ⅲ型组间检验 x2=21.383,P＜0.01,差异有统计学意义(因为Ⅳ型例数较少,无法加入检验组)。统计显示:表面为凹向腔内附壁充盈缺损的Ⅲ型 PE溶栓有效率为 26.1%,显著低于管腔中心充盈缺损型表现(91.4%)和凸向腔内的附壁充盈缺损型表现(87.5%)。

3 讨论

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉,引起肺循环障碍的综合征。由于对本病缺乏认识,既往临床上经常发生漏诊及误诊,未经治疗的患者病死率高达 20%～30%。影像学诊断是有效的诊断手段。特别是螺旋CT的问世为肺栓塞的诊断提供了直接的依据。现在 CTPA不仅可以直接显示肺动脉内栓子,还能从肺动脉的影像表现来推测血栓形成时间[4],中心充盈缺损型以及凸向腔内的附壁充盈缺损型是急性肺栓塞的典型表现。本研究病例中凸向腔内的附壁性充盈缺损经过抗凝7 d后复查,转变为凹向腔内的附壁性充盈缺损(Ⅲ型表现)。这间接提示Ⅲ型 PE影像表现是血栓机化向慢性转化阶段。另外,随着血栓存在的时间越长,凹向腔内的附壁性充盈缺损征象表现越明显,这进一步说明凹向腔内的附壁性充盈缺损是亚急性血栓向慢性血栓转化的过程。肺动脉分支不强化是肺动脉完全阻塞的依据,但不能说明血栓存在的时间。

内科溶栓治疗理论上对于 ＜5 d的急性栓塞效果较理想。在本次分析中,中心性充盈缺损与凸向腔内的附壁充盈缺损的溶栓效果比较满意,溶栓成功率分别为 91.4%和87.6%,说明对急性肺栓塞应早期积极的进行溶栓治疗。凹向腔内的附壁性充盈缺损提示血栓可能机化为肉芽组织,溶栓效果往往不理想,溶栓成功率为 26.1%,与中心性充盈缺损和凸向腔内的附壁充盈缺损差异具有统计学意义。内科溶栓抗凝治疗是临床针对急性症状 PE采用的首选治疗[4]。而介入取栓术和手术下血管内膜剥脱术等其他治疗选择一般依照内科治疗情况而定。溶栓后肝素抗凝治疗一般不超过 14 d,抗凝疗程过长,脑出血等并发症的危险亦明显提高。因此,根据 CTPA的影像表现估计溶栓抗凝治疗效果和预后,对于制定PE的临床治疗方案有很大的参考价值。

清晰显示影像栓子的细节是本研究的关键。螺旋CT扫描速度快,图像分辨率高,有利于肺动脉栓子的直接显示。根据文献报道,CTPA应提高螺距利用薄层扫描[5]。本研究采用 3mm层厚,螺距为 1.5,重建层厚 3mm,必要时采用 1mm层厚重建。从下向上扫描既减少了上腔静脉伪影,有利于显示右肺动脉栓塞。又避免了因呼吸运动而受到的影像。为肺动脉栓子细微结构的影像显示提供了可靠的保证。

合理的血管增强技术是保证图像质量的重要因素,螺旋CT造影增强开始时间由循环时间决定,从正常肺动脉显影时间密度曲线看出,肺动脉高峰时期为 17 s,若有肺动脉栓塞,高峰时间应相应推迟。本次所用对比剂总量 100mL,延时 25 s,这样有利于检查肺栓塞和右心功能不全导致肺动脉充盈延时的患者,还可保证上下肺亚段级以下肺小动脉内较高的造影剂浓度。CTPA不仅能够显示肺动脉栓塞的直接征象,还能够根据不同的影像表现提示不同的溶栓效果。应用CTPA评估溶栓治疗效果,对于 PE的临床治疗有极大的参考价值。

[1]胡大一.急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策[J].中华老年心血管病杂志,2001,3(5):291-294.

[2]郭平珍,刘怀军,王臧海,等.肺动脉血栓的 CT血管造影研究[J].中华放射学杂志,1999,33:309-310.

[3]张少雄,戴汝平,程显声,等.电子束CT在肺动脉栓塞治疗中的应用评估(附五例报告)[J].中华放射学杂志,1999,33:306-308.

[4]汪阳,胡国栋.螺旋 CT对肺栓塞的诊断价值[J].国外医学·临床放射学分册,1998,21:96-98.

[5]邓鑫,张镭,王亚杰,等.双螺旋CT诊断肺栓塞的临床研究[J].中国医学影像技术,2001,17:1 062-1 065.