微创经皮肾镜气压弹道碎石术的手术配合及体会

闫艳丽,张爱红

(濮阳市人民医院手术室,河南濮阳 457000)

微创经皮肾镜气压弹道碎石术(MPCNL)的主要原理是用压缩气体产生的能量,驱动碎石机手柄内的子弹,子弹运动时撞击探针,探针冲击结石产生粉碎的效果[1]。其具有创伤小、出血少、痛苦小、术后恢复快、操作简单、适应广泛等优点。濮阳市人民医院自2009年9月至2010年9月,开展MPCNL手术 60例,取得了良好的治疗效果,现将术中护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 60例,男 36例,女 24例,年龄 26～72岁。其中单发肾盂、肾盏结石 27例,输尿管上段结石 12例,双侧肾结石 5例,肾结石伴输尿管上段结石 6例。病人均痊愈出院,无一例发生并发症。

1.2 手术方法 根据患者的具体情况,采取腰麻加硬膜外麻醉或全麻,患者先取截石位,在膀胱镜下患侧输尿管逆行留置 6F输尿管导管,然后取俯卧位,肾区腹部下垫一小枕,使腰背部呈拱形,消毒,铺巾,贴脑科手术贴膜。选择第十一、十二肋间向上、中盏穿刺,使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接处。用F 18号肾穿刺针穿刺,穿刺成功后,导入斑马导丝,用F8号筋膜扩张器开始,扩张至F18号,置入工作鞘,建立经皮肾取石通道。以F8、F9输尿管镜经弹道进入肾集合系统,找到结石后,用0.8或1.0碎石杆,2.5 kpM气压行气压弹道碎石。或继续扩张至F21号扩张器,置入肾镜外鞘,放入经皮肾镜,行气压弹道碎石术,术中压力灌注泵盐水灌注冲洗。

1.3 结果 手术时间80～135 min,除 1例患者因结石较多、较大,需行二次取石外,其余患者均一次碎石取石成功,无一例出现气胸、大出血等并发症。

2 术前准备

2.1 术前访视 术前一天访视患者,了解病情及手术前准备情况,向患者介绍该手术方法和微创手术的优点等。根据患者的心理状况,做好相应的心理护理,并做好解释及安慰工作,缓解和消除其紧张焦虑心理,使患者以良好的心态积极配合手术。

2.2 器械物品准备 灭菌输尿管镜两套、经皮肾镜一套、输尿管异物钳、碎石杆手柄及碎石杆、F18号肾穿刺针、筋膜扩张器、F5和F6输尿管导管、斑马导丝 1～2条、F16和 F18肾造瘘管、脑科专用贴膜、3000m l等渗灌洗液、恒温水箱。术前准备好所有用物,确保术中物品齐全、性能良好。

2.3 仪器准备 史托斯电视摄像系统、史托斯冷光源、EMS气压弹道碎石机、Wolf灌注泵、C型臂。

3 术中配合

3.1 体位的安置 摆放手术体位,既要有利于医生操作,又要使患者舒适,防止并发症[2]。麻醉成功后,摆放截石位,支腿架高低适宜,腘窝部垫以棉垫保护,以免损伤腘窝血管和腓总神经。然后行输尿管逆行插管,将输尿管导管固定于留置的气囊导尿管上,防止输尿管导管脱落。再协助手术医生将患者摆俯卧位,让腹部悬空,患侧肾区垫高约 30°,双小腿下方垫一软枕。男性患者还应注意不压迫阴茎和阴囊。注意保持呼吸道通畅,踝关节保持功能位。

3.2 仪器的连接和摆放 正确连接各类导线和操作部件,接通电源。电视摄像系统置于术者对面,气压弹道碎石机和灌注泵置于术者左前方和右前方,无菌器械台位于床尾,根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度。调节灌注泵的压力为 150～250 mmHg,流速为300～400ml/min,以保持视野清晰为度,碎石机压力调为0.3～0.4 mPa,将碎石模式调至连发,肾镜插入所需部位,置入碎石杆,在视频监视下碎石。

3.3 控制手术时间,加温灌洗液 经皮肾镜手术过程中需要持续大量的冲洗,Malhotra等[3]研究发现有 78%的冲洗液会发生吸收。手术时间越长,冲洗液总量越大,吸收的冲洗液就越多,更容易导致热量的散失。冲洗液用恒温水箱加温到 37℃,接近正常体温,可以减少热量散失,同时不会增加机体代谢,有利于保持体温的恒定。避免造成体温下降,导致寒战、心律失常及麻醉苏醒延迟等并发症的发生。

3.4 密切观察病情 密切观察生命体征的变化,注意引流液和尿液的颜色,如引流液或尿液的颜色变红,说明出血较多,应加大灌注泵的压力和流速,以保持术野清晰,按医嘱给予止血药、速尿等药物,并输入代血浆,以补充血容量。同时防止各种导管受压、脱落,尤其术中改变体位时。

4 设备及器械的维护

气压弹道碎石机及器械精密、价格昂贵,使用后应采用正确的清洗和消毒方法。术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝,用流水冲净血凝块,用软毛刷清洗管腔,浸泡于 1∶100～1∶200鲁沃夫多酶溶液中5～10min,再超声清洗10min,去除有机物,用压缩空气吹干管腔,再用水溶性润滑剂润滑铰链及关节部位,置于干燥、通风、防尘的专用柜内备用。应做到专人管理,严防器械损坏。

5 体会

皮肾镜气压弹道碎石术术前物品应准备充分,熟悉各种仪器、器械的使用方法。各种体位的摆放正确,防止发生神经损伤。术中密切观察病情变化,及时供给台上所需,将灌洗液的温度加温至 37℃,避免大量冷盐水进入肾盂及输尿管,引起寒战。术中随时调整灌注泵的压力和流速,保持术野清晰,是气压弹道碎石术的关键。术后对仪器、器械应做到细致清洗、精心养护,才能确保手术的顺利进行和延长器械的使用寿命。

[1] 李炎唐.泌尿外科高技术[M].北京:军事医学科学出版社,1998.

[2] 彭玉贤.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].护士进修杂志, 2010,25(4):367-368.

[3] Malhotra SK,Khaitan A,Goswam i AK,et al.Montioring of fluid absorption during percutaneous nephroliehotripsy:The tew ethanol as amarker[J].Anaesthesia,2001,56(11):1 103-1 106.