“1＋3”模式对手术标本的风险管理

杨敏 郭云萍 牟月燕 张红枫

（浙江省恩泽医疗集团台州医院，浙江临海 317000）

“1＋3”模式对手术标本的风险管理

杨敏 郭云萍 牟月燕 张红枫

（浙江省恩泽医疗集团台州医院，浙江临海 317000）

“1＋3”模式 病理标本 风险管理

“1＋3”模式是我院推行的一个简单又实用的质量改进工具，具体内容为针对一个事件或问题、分析寻找它的一些根本原因；制定一套合理的对策措施；然后再与一群人分享。这种善于发现问题的模式改变了我们的思维方式，减少盲目性，并促使我们用科学有效的方法来解决，然后持续改进、不断完善。风险管理是指对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程［1］。降低风险、提高医疗服务质量已成为医院关注的重点。现代医学中，病理诊断占有重要地位，在相当大的程度上，病理报告的准确性对疾病的诊断和治疗起着决定性作用。病理标本是诊断和确立治疗方案的重要依据，也是医疗法律的有效证据。我院手术量逐年递增，2008年完成年手术量23 531例，2009年完成手术26 194例，增长11%。随着手术量的增加和病理标本的增多，若标本管理不当，会给临床诊断和患者带来严重损失，引起法律纠纷。

1 警讯事件

我科2008年曾发生标本警讯事件三起：（1）一例是风心手术患者血栓标本的未恰当保留，术后患者意外纠纷缺乏举证；（2）门诊淋巴结活检遗失；（3）标本袋上无患者信息。此类警讯提示标本的风险管理直接关系到患者的利益和医护人员的安全。我们对此进行安全分析讨论，找出存在或潜在的风险主要有：（1）标本保存不当、分类不清；（2）名称标识不清或漏标；（3）浸泡液使用不当；（4）送检方法不正确；（5）标本送检资料不全；（6）标本存放位置不统一，标本遗失；（7）术中快速冰冻切处病理报告方式以电话方式告知，易造成误差。

2 原因分析

2.1 术中取下的病理标本，往往大小、部位、固定方法及送检方法都不一样。大到器官组织及巨大肿瘤，小至淋巴结及血栓。虽然有些标本（血栓）有给患者过目，但无病理意义，无需保存，随即弃去，事后发生纠纷，病人否认有看到标本的事实。常规标本需要甲醛固定，而术中冰冻不需要甲醛固定；还有胸腹水找脱落细胞、肿块穿刺涂片、病理组织库取样等。因此，标本混放、部位不清、标本浸泡不够及送检方法不准确、组织库人员取样不正确等，均可造成标本的损失。

2.2 病理标本的交接和登记 手术中，标本的留取及送检由医生根据患者手术情况决定。如果洗手护士没有听清、问清组织标本的大小、留取方法和送检目的，不能及时交给巡回护士，尤其是在操作紧急或外界干扰的情况下，造成标本丢失和送检错误的概率更大。

2.3 标本的送检资料不全 医生将标本请家属看后标本归位错误，造成有病理单没有标本。或是手术结束后，忘填病理单，造成有标本无病理单。医生或巡回护士登记有误，标本数量、大小、部位及名称不符，使病理报告不能及时送返，延误患者诊疗。

2.4 多种原因造成病理标本的丢失，如标本太小，粘在纱布或手术台布巾上，当成医疗垃圾丢弃；对一些细小的标本，如声带息肉，在放入标本袋倒固定液后，由于密封口不紧密，随固定液溢出。

3 整改措施

3.1 加强责任心，落实规章制度 手术室定期开展护理安全案例讨论和标本管理制度的学习，对容易发生护理缺陷与差错的工作环节，利用“1＋3”模式进行分析讨论，提出整改措施。如在手术间内显眼处张贴警示标志（核对、过敏史、标本等），每个手术间内标本有固定位置存放，三方核对交接单上增添标本去向的交接内容；像声带息肉之类的小标本不放入塑料标本袋内，而是改装入小安瓿瓶内，可以正立放置，防止倾倒；补充并修改标本送检相应流程。

3.2 规范护理文件的记录 护理文件是护理行为落实后的真实记录，具有法律效应，是手术室护理的重要内容，在护理记录单的管理上，如不认真记录、漏记、错记、涂改等均可成为日后侵权责任的隐患。巡回护士接收标本时，要认真与洗手护士核对，登记患者姓名、性别、年龄、标本的部位及名称，并在手术护理记录单上注明标本的去向，培养或带回病区标本（结石）等，要求术后主刀医生接收签名。

3.3 认真留取并保管术中标本 手术中切下的病理标本，要根据大小、部位分类放好，特别是淋巴结，一定要标记正确，与主刀医生确认取出部位，巡回护士及时作好标记并两人核对装入标本袋。术中需要定性的标本，应立即送检病理科。常规病理标本在术后由医生拿给家属过目后，及时送至病理室。

3.4 规范标本查对、交接、登记制度 严格执行病理标本查对制度。确认标本的留取方式正确；标本是否大小分开；送检登记本上日期、标本名称和病理科是否一致；标本的数量；登记本是否签字，病理标本的保存是否正确。无论是术中冰冻还是常规病理，标本应专人核对，每日两次定时送检，并与病理科当面交接并双签名。

3.5 熟练手术配合 手术护士要熟练配合手术，及时了解手术变化，做到心中有数。尤其是在病情变化、操作紧张时要沉着冷静紧急应变，防止出现差错和丢失标本。术中取出的任何组织，不可自行处理或丢弃，必须经医生鉴定后方可决定去留。

建立风险评估制度，评估存在问题，针对不安全隐患及时报告并讨论，护士长定期检查提问，针对上报警讯案例，定期开展安全讨论会，及时总结经验教训，接受质改部定期风险监察。

4 小结

随着患者自我保护意识和知识水平的提高，医疗纠纷呈上升趋势。手术病理标本对患者的疾病诊断、治疗及病情预后有重大意义。标本丢失或保存失败，意味着无法确定疾病性质。因此，标本的保存和送检的每个环节都十分重要。对标本质量的管理，是手术室风险管理的重要组成部分。通过“1＋3”模式来讨论分析标本管理的多方面因素，提出更合理的改进措施，以保证病人及医护人员的自身安全。手术室护士在工作中必须提高对标本管理的认识，强化责任制，提高护理工作的法律风险意识，加强责任心，严格执行标本管理制度，防止由于标本的损失和变性引起的差错，避免医疗纠纷的发生。

［1］陈爱初.新编医院手术室护理［M］.北京：中国人事出版社，2005：32-35.

“1＋3”model Pathological specimens Risk management

R471，R472.3

C

1002-6975（2011）11-0980-02

杨敏（1980－），女，浙江温岭，本科，主管护师，护士长助理，从事临床护理工作

2010-11-30）

·讲 座·