经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折

吴贵亮，蒲川成，周 勇，覃勇志

（广安市人民医院骨科，四川 广安 638000）

近年来，随着老龄人口逐年增多，在老年人群中，因骨质疏松而发生的骨折也越来越多。老年人骨质疏松性胸腰椎压缩骨折保守治疗周期长、起效慢、效果差，而开放手术椎弓根钉棒系统内固定时，因骨质疏松使骨质对螺钉的把持力明显下降，导致固定不牢固，疗效亦不理想。2010年1月至2011年2月，我院对30例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折进行了经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗，并对其疗效进行了观察分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共30例，其中男性12例，女性18例，年龄61～78岁，平均70.6岁。受伤原因：摔伤15例，负重物10例，交通事故伤2例，无明确外伤史3例。病程1 d～3个月。均为单个椎体压缩骨折，其中：T111例，T128例，L116例，L24例，L31例。临床表现：以腰、背痛及相应椎体脊突叩、压痛为主要临床表现，但无相应节段脊髓、神经症状、体征。合并高血压13例，合并糖尿病4例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前所有病例均行X片及CT检查，确定骨折椎体位置及其后骨壁完整性。并行常规术前检查，了解其手术耐受性，合并有高血压、糖尿病则术前需将血压、血糖控制在合理水平。术前测量椎体前缘高度丢失率、Cobb's角及疼痛视觉模拟评分(VAS)。术前1 h静滴一次抗生素。

1.2.2 手术方法 患者取俯卧位，先在C臂X线机透视下定位椎弓根位置，并在体表做标记。再用1%利多卡因行局部浸润麻醉，自皮肤直至骨膜。透视下将穿刺针经椎弓根刺入椎体，超过椎体后缘约3 mm，拔除内芯，插入导针达椎体前中央，取出穿刺针外管，经导针置入工作套管达椎体后缘前方约3 mm。取出导针，经工作套管置入专用骨钻，骨钻尖距椎休前缘约3 mm。拔除骨钻，置入球囊，缓慢注入造影剂扩张球囊。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，或者球囊内压力明显增加而球囊体积不再增加时停止进一步加压，一般情况下压力不超过200 psi(Pounds per square ich)。取出球囊，在连续透视下注入成团期高黏度骨水泥，将椎体内空腔填满即可，如出现骨水泥外渗时立即停止注射。本组单侧手术12例，双侧手术18例。

1.2.3 术后处理 术后卧床休息，静滴一次抗生素。术后1～3 d戴支具下床活动。定期随访并测量椎体前缘高度丢失率、Cobb's角及VAS。

1.2.4 疗效评定指标 椎体前缘高度丢失率：侧位X片上测量骨折椎体前缘高度，同时测量其上位椎体前缘高度和下位椎体前缘高度，以后两者的平均数作为骨折椎体前缘原高度。椎体前缘高度丢失率=(骨折椎体前缘原高度-骨折椎体前缘高度)/骨折椎体前缘原高度×100%。Cobb's角：以伤椎上位正常椎体上终板与下位正常椎体下终板延长线的垂线的夹角作为后凸畸形Cobb's角。疼痛视觉模拟评分(VAS)：0～10分。

1.3 统计学方法 运用SPSS13.0软件，对术前、术后所测得的椎体前缘高度丢失率、Cobb's角和VAS进行比较分析，检验水准：α=0.05(双侧)。

2 结果

经过2～10个月(平均6个月)随访，本组所有病例术后腰背痛均明显缓解，能胜任日常生活及活动。有2例发生少量骨水泥向椎体侧方渗漏，未出现临床症状。所有病例均未发生脊髓、神经、大血管损伤及感染等其他并发症。术前测得的椎体前缘高度丢失率为(30.74±10.65)%，Cobb's角为(23.74±3.65)°，VAS为(7.1±1.2)分。术后测得的椎体前缘高度丢失率为(15.46±7.12)%，Cobb's角为(14.57±4.18)°，VAS为(1.4±0.5)分。与术前相比，术后椎体前缘高度丢失率明显下降，Cobb's角明显减少，VAS评分明显降低，经统计学分析，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

对于没有神经损伤的老年人骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，保守治疗由于需长期卧床休息，活动量急剧减少，同时，心肺功能、消化功能等下降，使骨矿进一步丢失，骨密度继续下降，形成恶性循环，因而其治疗效果差。而老年患者又常合并心血管系统、呼吸系统、代谢及内分泌系统疾病，因而其死亡风险增高。Lieberman等[1]研究表明，65%以上的妇女患脊柱骨质疏松性压缩骨折者，其死亡率高于同龄妇女约30%。

PKP是在经皮椎体成形术(PVP)基础上发展起来的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术。它先通过球囊扩张压缩的椎体，使其膨胀，恢复椎体高度，并在椎体内产生空腔，然后向空腔注入骨水泥，恢复椎体的强度及刚度。PKP具有有效恢复压缩椎体高度、纠正Cobb's角以及确切止痛的作用，术后早期即可下床活动[2]。本组病例行PKP术后1～3 d戴支具下床活动，经过2～10个月随访，其腰背痛明显缓解，椎体前缘高度丢失率明显减少、Cobb's角明显减小。肖德常等[3]对PKP的中、远期疗效进行了随访观察，发现随着时间的延长，椎体高度轻微下降，Cobb's角轻度增加，但与术后早期相比差异无统计学意义。

PKP的止痛效果明显，其可能的止痛因素有：(1)压缩椎体高度得以恢复，Cobb's角减小，因而局部畸形得以纠正，脊柱力线趋于正常，使骨折椎体在承受载荷时应力分布接近正常的平衡状态，减少了因受力不均衡导致某些骨与软组织承受过大的应力。(2)骨水泥注入椎体后，椎体的强度及刚度增加，增加了椎体的稳定性，减少了骨折端的活动。(3)骨水泥注入椎体后产生热效应，破坏了椎体的感觉神经末梢。PVP虽然不能有效恢复压缩椎体高度，但其止痛效果与PKP相比无明显差别[4-5]。因此，行PKP治疗后，椎体的稳定性增加和椎体的感觉神经末梢破坏可能是主要的止痛因素。

PKP的并发症包括：穿刺方向不当引起椎弓根骨折，血管、脊髓、神经损伤，骨水泥渗漏入椎管引起脊髓、神经损伤，骨水泥进入血循环引起中毒性反应以及肺栓塞等。但随着对PKP技术的深入认识及对其操作要领的掌握，脊髓、神经损伤等严重并发症已很少发生。本组病例严格遵循PKP技术操作规范，借助“C”臂定位后，边进针边透视，未出现穿刺失误。在连续透视下注入骨水泥，实时监控骨水泥渗透情况，避免了骨水泥进入椎管损伤脊髓、神经。本组仅2例发生少量骨水泥向椎体侧方渗漏，未出现临床症状及其他并发症。张俊等[6]在长期随访中，观察到部分病例出现患椎相邻椎体退变加速，甚至发生骨折等情况，可能为患椎注入骨水泥后硬度过高，导致邻椎应力集中所致。因此，关于PKP的远期并发症，尚需进一步观察。

总之，对于骨质疏松性椎体压缩骨折，PKP可以有效恢复压缩椎体高度，纠正畸形，同时增加椎体强度及刚度，止痛效果明显，而且创伤小，并发症少。因此，PKP是治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的一种理想方法。[1]Lieberman IH,Dudeney S,ReinhardtMK,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphop-lasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,26(14):1631-1638.

[2]杨惠林,Hansen AY,陆 俭,等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].江苏大学学报(医学版),2002,22(4):406-409.

[3]肖德常,李维林,彭 明,等.经皮后凸成形术在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志,2009,17(18):1365-1367.

[4]王文革,秦国强,李 仕,等.PVP与PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效观察[J].医学信息,2010,23(11):3073-3075.

[5]贾小林,杨阜滨,谭祖键,等.PVP与PKP治疗骨质疏松性骨折止痛效果分析[J].中国骨质疏松杂志,2009,15(1):53-55.

[6]张 俊,何清义,熊 敏,等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床对照观察[J].重庆医学,2009,38(3):311-314.