CT引导下经皮肺穿刺活检480例临床分析

董 文，黄奕江，吴海洪，蒙 冲，程宏宁

(海南省人民医院呼吸内科，海南 海口 570311)

随着科学技术的飞速发展，医学影像学也得到了长足的进步，但肺部病变的影像改变存在多样性及可变性的特点，定性诊断仍有一定难度。CT因其分辨率高，影像无重叠，定位准确，很快被用来作为非血管性介入的导向工具。本文收集我院2006年1月至2011年4月CT引导下经皮肺穿活检的480例患者的临床资料，回顾性分析其穿刺要点及适应证和并发症，评价其在肺部疾病诊断中的价值及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2006年1月至2011年4月CT引导下经皮肺穿活检患者480例，男性292例，女性188例，年龄22～83岁，平均61.57岁。穿刺者临床资料完整，均经CT扫描发现肺部有异常阴影，不能肯定诊断或者临床治疗后不见好转反而加重的患者。临床主要表现：咳嗽、咳痰317例，咯血42例，气促11例，发热25例，无症状者85例，病灶大小为1 cm×1cm～7 cm×8 cm。

1.2 使用仪器及物品 CT机(东芝TSX-101A型)，Magnum自动活检枪(美国巴德公司)，活检针(16G～22G)，胸腔穿刺包1个，标本瓶(10%甲醛溶液)，常规急救药品(包括止血药物)，CT室的供氧装置等。

1.3 术前准备

1.3.1 术前检查 常规的凝血功能检查、血常规、心电图、血气分析；常规胸部CT扫描，以观察肿块与心血管的关系，排除血管瘤及血管畸形，以免误穿到血管。

1.3.2 确认适应证及禁忌证 适应证主要有：①肺部结节或肿块性病变，纤支镜检查阴性或估计纤支镜检查难明确诊断者；②肺部其他病变：弥漫性肺间质性病变，肺部实变，肺部局限性浸润性病变；③胸膜肿块的定性诊断。禁忌证主要有：①有精神疾病或因剧烈咳嗽，不能控制呼吸的不合作患者，无法选择正确的体位和控制操作过程；②凝血功能严重障碍或接受抗凝治疗，且不能纠正者；③严重肺气肿、肺心病患者，以及心衰患者；④严重肺动脉高压者；⑤近期内严重咯血者；⑥肺大泡、肺囊肿者；⑦肺内或胸腔有化脓感染患者；⑧肺内病变疑为肺包虫病或血管性病变者。

1.3.3 患者准备 给患者做好解释工作，消除他们的紧张情绪，说明穿刺的必要性及操作过程，事先做好呼吸训练，使其在操作过程中积极配合，并让患者签知情同意书。

1.4 操作方法 穿刺时根据肿块部位的不同，患者取俯卧位、仰卧位或侧卧位，对病变CT扫描，根据扫描中的病灶情况，贴上自制10 mm间距定位器(导管栅条法定位)。再次CT扫描，选择显示病灶的最大切面，病灶距胸膜最近的部位，能够避开骨骼和血管神经等结构，且尽可能使穿刺点与病灶中心成一直线，确定最佳进针层面及穿刺点，同时测量出穿刺点距胸膜及病灶的距离(部分患者需测量进针角度)。常规消毒、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，用活检针刺入皮肤，按预先测定的深度和角度进入病灶，再次CT扫描确定针尖部位直至正确，并摄取CT片。用Magnum自动活检枪接上活检针，嘱患者缓慢呼吸，然后拉出针套，按下弹簧按钮切割并迅速退出活检针。推出针芯，取出切割槽上的组织，装入预先装有10%福尔马林液固定液的标本瓶中，与助手确认患者姓名无误。若标本不理想可以再次穿刺。穿刺结束后，碘伏消毒穿刺点，用无菌纱布覆盖针刺口。术后再次作CT扫描，了解有无气胸、血气胸发生。如有必要及时处理。回病房后卧床6 h，并在24 h内严密观察患者生命体征及咯血的变化，次日拍胸片检查。

2 结 果

480例患者穿刺成功率为100%，经病理证实恶性肿瘤331例，结核74例，真菌13例，其他非特异性炎性病变47例，肺错构瘤1例，14例未做出诊断，诊断率为97.08%。并发症中气胸33例，其中18例气胸量为10%～60%，及时在穿刺点抽气后复查CT，13例气胸量明显减少，5例气胸量减少不明显，行胸腔闭式引流术，3～7 d后痊愈，其余15例为少量气胸(小于10%)，经吸氧等治疗后气体吸收。咯血21例及少量血胸1例，经用立止血、安洛血等治疗后血止。未出现肿瘤针道种植、空气栓塞等其他并发症。并发症发生率为11.46%(55/480)。

3 讨 论

经皮肺穿刺活检技术是一项简便而创伤性小的技术，可为定性诊断提供可靠的组织细胞学依据。常规有X线透视导向、超声导向、CT和MR导向等。X线透视下导向和超声导向虽然方法简单，可多方向观察，但X线透视导向对心脏后、脊柱旁的小病灶或较隐蔽性病灶不易定位，而靠近大血管或膈肌的肺穿刺成功率低，且容易伴出血等并发症。超声导向则易受胸骨、脊柱或含气肺的影响，对肺门，肺叶深部较小的病灶定位差，只能用于肺表浅病变的导向穿刺。CT扫描具有良好的空间分辨率和密度分辨率，还可以显示病变与周围肺组织的空间关系，精确确定进针部位、角度和深度，避免损伤血管、神经和病变相邻的重要结构。提高检出率的同时，避免了并发症的发生。为肺部占位性病变，特别是纤支镜检查不能明确诊断的病例提供良好的诊断及鉴别诊断的方法，与纤支镜检查具有较好的互补性。CT引导下经皮肺穿刺活检分为针吸活检和切割活检两种，我科多使用的是切割活检。李成洲等[1]证实这两种活检术并发症无差异，且切割活检较针吸活检能取得更好的组织学标本，故临床上得到较广泛的临床应用。本资料表明，经皮肺穿刺活检诊断率为97.08%，有14例(2.92%)未能做出病理诊断。14例均为直径大于4 cm的大病灶，可能因肿瘤中心坏死，切割时取到了无结构的坏死组织，或周边常合并阻塞性炎症，影响了取材的准确性，从而影响了诊断。操作者的技术水平、病灶大小及病变的深度是影响CT导向穿刺活检正确率的主要因素[2]。如何提高穿刺活检的诊断正确率，我们的体会是：(1)穿刺前消除患者的恐惧心理，说明穿刺的必要性及操作过程，术前做好呼吸功能锻炼。肺内病灶特别是下野病灶随呼吸活动其位置变化较大，为准确刺入病灶，穿刺针穿过胸膜及在肺内进针时应尽可能选择在患者呼气末。(2)切割针粗细也很重要，太粗增加气胸发生率，太细组织标本不够。肺门、纵隔靠近血管的肿块及肺内＜2 cm的肿块，可选用20～22 G切割针；对于较大肿块，可选用16～20 G切割针。(3)穿刺靶点的选择，要以肿块的实质处采取标本组织，避开病灶的坏死腔区。一般穿刺前做CT增强扫描可明确病灶的实质处或坏死区，争取在不同部位多次活检取材，但多次取材可增加并发症的风险。

有关文献报道，经皮肺穿刺活检气胸发生率达10%～35%[3]，本组活检时发生气胸33例，发生率为6.88%，其中18例10%～60%，及时在穿刺点抽气后复查CT，13例气胸量明显减少，5例气胸量减少不明显，行胸腔闭式引流术，3～7 d后痊愈，其余出现气胸病例仅需卧床休息、吸氧，都能自行吸收痊愈。咯血21例，均为小量咯血，少量血胸1例，给予卧床，止血治疗，当天血止。未发现肿瘤针道种植、空气栓塞等其他并发症。说明CT导向穿刺活检是一种较为安全的方法。发生并发症的主要原因有：(1)病灶所在位置。病灶距胸壁越远，进针越深，损伤越大，并发症越多。靠近胸膜病灶气胸的发生率显著低于远离胸膜者[4]。(2)病灶周围的关系。血管损伤是大咯血的主要原因，其发生主要取决于病灶周围有无血管、肺大疱等因素。(3)穿刺针的粗细。Geraghy等[5]研究了846例肺内结节患者肺穿刺活检气胸的发生情况，其中18 G穿刺的324例，19 G穿刺的522例，结果显示气胸的发生率，细针为23%，粗针为38%，二者差异有统计学意义。(4)穿刺次数。次数增加，病灶及病灶周围血管损伤机会增大，胸膜及病灶周围血管损伤可能性增大，提高了并发症的发生率[6]。为防治并发症，笔者认为需做到以下几点：(1)术者充分了解各种可能的并发症，掌握相应的处理方法。(2)术者熟练操作，避免无效穿刺，避免多次穿破胸膜，如一次未刺中靶点，穿刺针退到胸膜下，穿刺针调整方向只能在胸膜外进行，这样可防止胸膜过大的撕裂，减少气胸的发生。应注意穿刺针运动方向，只能前后运动，不可左右摆动。(3)麻醉问题：穿刺点至胸膜表面浸润麻醉，如果深度不够增加疼痛及胸膜反应机会，如果麻醉针刺入过深气胸的发生机率加大。CT扫描定位时应测出皮肤距胸膜的距离，在麻醉时进针的深度一般控制在小于胸壁厚度0.4～0.8 cm。(4)穿刺点应选择紧贴胸膜面或距胸膜面最近的病变侧，并根据病变深度选择合式的穿刺针，3 mm以下者选用20 G，≥3 mm者选用18 G。且活检枪进入深度必须到达病灶，否则取材时可损伤正常肺组织引起咯血。(5)进针通道尽量短并避开叶间裂、肺大泡或局限性肺气肿，对高年龄组患者或肺大泡较多的患者，必要时改切割活检为针吸活检。(6)如果患者有肺不张或胸腔积液时，可经不张的肺或胸腔积液进入，穿刺路径不经过通气肺组织多不会引起气胸。(7)纵隔或近大血管处的病变穿刺路径应尽量使穿刺针避免朝向大血管。另外患者因恐惧不安所致无法配合操作可增加操作风险，故术前对患者进行心理疏导，消除紧张情绪，进行屏气训练也很重要。总之，经皮肺穿活检对肺部疾病的定性诊断具有重要价值，在我们掌握好适应证、禁忌证和穿刺技巧后，会大大减少并发症，提高准确率，值得临床推广。

[1]李成洲,张电波,刘仕远,等.直径小于3 cm肺部结节的CT引导经皮穿刺活检[J].临床放射学杂志,1999,18(7)：427.

[2]Klein JS,Zarka MA.Transthoracic needle biopsy[J].Radiol Clin NorthAm,2000,38(2)：235-266.

[3]柳 江,陈 锐.CT引导下经皮肺穿刺活检技术的临床应用[J].中国肺癌杂志,2002,6(3)：256-257.

[4]李 强,张雪梅,牟 玮.CT导向下经皮穿刺活检并发症的预防及及处理[J].第三军医大学报,2004,26(21)：1894-1896.

[5]Geraghty PR,Kee ST,McFarlane G,et al.CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules：needle size and pneumothorax rate[J].Radiology,2003,229(2)：475-481.

[6]张建伟,许春苗.CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的相关因素分析[J].放射学实践,2007,22(4)：401.