无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗探讨

苏小桃，李平元，欧 军，卢政好

（南华大学附属南华医院，湖南 衡阳 421002）

脊髓损伤多继发于脊柱损伤，如脊柱骨折脱位，其中为后伸多见，成年无放射影像骨折脱位脊髓损伤（SCIWORA）[3]多见，但也有部分脊髓损伤不伴骨折脱位，称为无骨折脱位型脊髓损伤，即在X线平片检查未见骨折和脱位，但却有明显临床症状的脊髓损伤，故亦称为无放射影像学异常性颈脊髓损伤。颈椎外伤导致四肢感觉、运动障碍，但X线检查并无颈椎骨折脱位，临床工作中较易漏诊、误诊、误治、错治，延误治疗时机造成严重后果。退行性或发育性颈椎管狭窄是这类损伤的发病基础，治疗上目前主张早期手术减压[2]。我们深入认识到该类损伤的早期诊断和选择适当手术方式至关重要，2004-2006年我院收治无骨折脱位型颈脊髓损伤患者26例，分别采取不同手术方式，疗效满意，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004-2006年我院共收治外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者26例，男性20例，女性6例，年龄32～60岁，平均45岁。19例有明确过伸损伤史，5例为屈曲暴力损伤，2例受伤机制不明确。患者均存在不同程度的脊髓损伤。伤时日本骨科学会(JOA)评分0～10分，平均4分。所有患者入院予以颈椎保护、甘露醇脱水、地塞米松静滴。选择手术时间在伤后1～5 d，平均3 d。

1.2 影像学检查 颈椎正侧位X线片均未见明显骨折脱位；主要表现为退行性改变，伤后(过伸、过屈位)表现不稳；CT检查：颈椎间盘突出，2例伴有颈椎退行性改变；11例有椎体后缘骨赘形成、黄韧带肥厚、勾椎关节增生，局限性后纵韧带骨化3例，椎管狭窄10例。MRI检查示：脊髓受压变形，其中单一节段单纯椎间盘突出2例，21例为多节段椎间盘突出或骨赘形成，3例为后纵韧带骨化。

1.3 手术方法

1.3.1 手术治疗术式选择 (1)对短节段脊髓信号改变者选择前路神经组织减压。(2)对长节段脊髓信号改变为(三节段以上)选择后路神经组织减压。(3)对椎管狭窄严重者无论脊髓损伤节段长短皆行后路手术。(4)对前后均存在脊髓信号改变行单一前或后路难达减压目的的可行前后路联合神经组织减压。

1.3.2 前路减压脊柱稳定性重建(Ⅰ组)全麻插管，头颈稍过伸；颈前正中偏右横切口，解剖各层组织，至椎体前方，切除病变椎间盘，椎体后缘骨赘形成并相邻椎间盘突出行相邻椎间盘切除加椎体次全切除，取自体髂骨或钛网植骨融合，前路带锁钛板内固定，本组8例，2例合并后纵韧带骨化症(POLL)行漂浮法治疗。

1.3.3 后路神经组织减压(Ⅱ组)全麻插管，俯卧位，取颈后正中直切口，显露颈椎附件，行单开门微型钛钉钛板颈椎管扩大成形术或(双开门)棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术。本组10例，其中单开门8例，双开门2例。

1.3.4 后路神经组织减压脊柱稳定性重建(Ⅲ组)全麻插管，俯卧位。取颈后正中直切口，显露颈椎附件。行全椎板切除，颈椎后路钉棒系统固定辅以侧块间植骨融合。本组5例，其中合并后突畸形2例，合并不稳3例。

1.3.5 前后路联合神经组织减压脊柱稳定性重建(Ⅳ组)全麻插管，头颈稍过伸；颈前正中偏右横切口，解剖各层组织，至椎体前方，切除前方致压物，取自体髂骨或钛网植骨融合，前路带锁钛板内固定。然后取俯卧位，颈后正中直切口，显露颈椎附件，行全椎板切除，颈椎后路钉棒系统固定辅以侧块间植骨融合。本组3例。

2 结果

采用日本骨科学会颈脊髓功能评分标准(JOA，17分)作为疗效评分标准[5]，治疗后随访JOA评分，比较术前及治疗后JOA评分的增加幅度，评价治疗效果，随访率为100%。结果显示，治疗后所有病例JOA评分均增加。随访手术治疗后3个月、6个月、12个月JOA评分，其评分增加幅度分别为4.856分、6.875分、8.05分，且均未见血管、神经损伤等严重并发症。随访1～3年，手术患者随诊影像学检查示减压充分，未见内固定物松动断裂。对开门手术无再关门现象，颈椎稳定性良好，植骨半年以上，植骨融合率达100%。

3 讨论

3.1 骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗方法 目前意见尚不完全统一，本病过去多主张保守治疗[5]，对无骨折脱位的脊髓损伤应有足够的认识，我们认为对脊髓损伤临床表现轻，MRI显示脊髓信号改变无明显致压物或节段不稳定患者可予以保守治疗，多以颈椎牵引、脱水、使用糖皮质激素、神经营养药物治疗为主。随着对该类损伤的深入认识，检测手段的更新，手术技能的提高，我们主张手术治疗，其中手术以减压为主，合并颈椎节段不稳定或后突畸形则辅以脊柱稳定性重建，术式选择至关重要。手术治疗后，我们随访发现，术式选择得当，能减少血管、神经损伤等严重并发症；选择不当达不到减压效果，甚至加重损伤。

我们认为手术方式的选择原则是：(1)对短节段脊髓信号改变者选择前路神经组织减压辅以前路植骨带锁钛板固定；(2)对长节段脊髓信号改变为三节段以上或椎管狭窄严重者，无论脊髓损伤节段长短均选择后路神经组织减压(单开门或双开门)，其中合并颈椎节段不稳定或后凸畸形者辅以后路钉棒系统固定植骨融合；(3)对前后均存在脊髓信号改变行单一前或后路难达减压目的的可行前后路联合神经组织减压辅以脊柱稳定性重建。有些学者后入路倾向于用侧块螺钉固定，但该术式行长节断固定对颈椎功能活动影响较大。我们后入路手术主张采用“单开门”微型钛钉钛板椎管扩大成形术或“双开门”棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术，“双开门”术式手术大、创伤大、发生脊髓损伤的机率较大，另外操作过程中骨量的丢失也是一个不容忽视的问题[4]；“单开门”术式简单、安全、减压彻底、固定相对牢靠，对颈椎稳定性影响较小，功能活动无明显影响，临床疗效满意。

3.2 骨折脱位型颈脊髓损伤手术指征及时机 脊髓损伤病理过程早期为创伤直接改变，脊髓组织破碎、损伤，出血、水肿、血液循环障碍将继续加重[1]。早期采取手术减压，可以减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，从而改善脊髓的血液循环，避免和减轻脊髓的继发损害，为脊髓功能的恢复创造有利的条件。应综合考虑颈脊髓损伤的症状有无改善，颈椎的原发病、MRI或CT所显示的颈脊髓损伤病理状况，选择合适的手术治疗方案，可促进颈椎稳定性的恢复，提高植骨融合百分率，减少首次手术治疗失败率及再次手术的发生率。

手术适应证为：(1)颈脊髓单纯水肿或颈脊髓挫伤伴有明显的颈脊髓硬膜囊变形；(2)硬膜外出血压迫硬膜囊变形；(3)韧带损伤伴颈椎不稳定；(4)颈椎管狭窄并发颈椎退行性改变或椎间盘突出造成压迫颈脊髓；(5)颈椎先天性畸形造成的脊髓损伤。

治疗中手术时机掌握得当可以提高脊髓功能的恢复率，延误手术时机就有可能使本来有可能恢复或改善的部分脊髓损伤得不到恢复。大量的临床及实验性研究表明，在脊髓实质及其血管已出现压迫与损伤时，患者出现症状，影像学X线、CT及MRI发现致压物存在或关节明显不稳定，决定手术后则减压性手术愈早实施愈好，主要是椎管减压。充分彻底减压，通过扩大椎管解除对脊髓的压迫，改善脊髓血液循环，有利于脊髓水肿消退，有利于脊髓代谢及营养物质的传递，最终有利于脊髓神经功能的恢复。应尽快手术进行减压，以期获得最大程度的脊髓功能恢复，手术时间最好是在伤后1～7 d。因为时间太长，脊髓的继发性病变将不可恢复，影响手术效果。选择适当术式能有效地降低脊髓损害，使脊柱脊髓功能获得最大程度的恢复、降低伤残率或降低伤残程度。我们后入路推荐“单开门”微型钛钉钛板椎管扩大成形术。

[1]杨胜武,叶澄宇,腾红林.无骨折脱位的急性中央型颈髓损伤[J].中国矫形外科杂志,2003,11(11)：731-733.

[2]邓幼文,吕国华,王 冰,等无骨折脱位型颈脊髓损伤手术策略[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(6)：413-416.

[3]Saruhashi Y,Hukuda S,Katsuura A,et al.Clinical outcome of cervical spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma[J].Spinal Cord,1998,36(8)：567-573.

[4]崔可赜,张 寿,刘亦恒.双开门减压内固定治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤[J].海南医学,2011,22(5)：63-65.

[5]党耕町，孙 宇，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,l3(10)：581-582.