颅内静脉窦血栓的介入治疗与护理

张哲 张爱国 吕彦锋

颅内静脉及静脉窦血栓形成(CVST)由多种病因所致，是以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一种脑血管病特殊类型［1］。一般多发生于孕产、口服避孕药、外伤、感染等高凝体制的人群，误诊率高达50%。经查MRV或DSA检查证实为颅内静脉窦血栓形成。D-二聚体对血栓性疾病的早期诊疗有重要参考作用并可作为观察溶栓药物疗效的一个指标［2］。现将我科应用经静脉接触性溶栓联合机械性碎栓、球囊扩张治疗颅内静脉窦血栓形成患者的治疗及护理重点介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者男，18岁，以颅内静脉窦血栓形成于2011年5月9日收入院。病历特点:(1)患者既往有右乳窦炎，上颌窦炎，3周前有耳后淋巴结炎;(2)急性起病，5 d前突然出现头部疼痛伴前额部不适渐加剧，伴呕吐;(3)神清合作，痛苦面容，强迫体位，颈抵抗阳性;(4)5月8日院外检查头颅CT示:右侧枕部颅板下见片状高密度影，考虑血肿。乙状窦、矢状窦呈略高密度影，考虑静脉系统疾病，转来我院治疗，急诊行DSA，明确诊断后给予介入治疗。

1.2 方法及结果 患者术中取仰卧位，右上肢、双侧腹股沟区消毒铺巾，局部麻醉后，取右侧肱动脉穿刺成功后，留置5 F血管鞘，首先以西蒙导管行全脑血管造影，证实患者上矢状窦及右侧横窦、乙状窦血栓形成，在路图引导下，行右侧股静脉穿刺，留置5 F血管鞘后全身肝素化。首先在泥鳅导丝引导下，猎人头导管选入颈内静脉上端，微导丝在上矢状窦内反复拉动破坏血栓，造影见上矢状窦排空迟缓，同时配合用20万U尿激酶通过导管进行接触性溶栓，固定导管返病房继续溶栓。于术后每隔24 h复查，并给予2次微导丝反复机械碎栓，40万U/次尿激酶通过导管进行接触性溶栓，一次静脉球囊扩张术治疗后逐步静脉造影显示:上矢状窦、左右乙状窦，横窦，右颈内静脉显影良好。于术后96 h复查静脉造影后拔除微导管和导管鞘，局部加压包扎固定，安返病房。术后给予抗炎治疗，调节抗凝用药。D-二聚体由入院时4.4 mg/L逐渐降至0.1 mg/L，患者病情稳定后出院。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备:手术医生与家属交代手术过程，了解既往有无造影剂过敏，基础疾病情况，签写知情同意书，医嘱术前准备、手术方式、手术名称，护士遵医嘱进行术前穿刺处皮肤的备皮，并告知禁食水。进行床上排尿训练，佩戴手腕部腕带。术前完善检查项目:出凝血时间、血常规、血型等。

2.1.2 心理护理:由于接触性溶栓风险较大，患者及家属对手术成败较为担忧，患者有焦虑、悲观等情绪，护士应向患者及家属讲解有关溶栓治疗的知识及溶栓治疗的必要性和可能发生的不良反应、术中配合及术后注意事项等［3］。向患者说明疾病治疗过程较长，说明严格卧床的重要性，尽量解除患者及其亲属不必要的恐慌，使他们能够情绪稳定地接受手术。

2.1.3 离室准备:监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、头晕等高颅压症状和皮质损害症状并做好记录，并注意检查患者穿刺部位远端动脉搏动情况，作为手术时、手术后的对照。

2.2 术中护理

2.2.1 头痛、呕吐的护理:密切观察患者术中头痛的情况，尤其是当导管导丝通过入颅部位时，患者会产生头痛加重，如患者耐受程度差，可加静脉复合麻醉。给予持续吸氧1～2 L/min，呕吐时协助患者将头转向一侧，避免呕吐物误入呼吸道造成窒息。

2.2.2 躁动的护理:剧烈头痛可引起躁动、不自主活动，给予约束固定。遵医嘱使用镇静剂，护士床旁守护，防止患者坠床。

2.2.3 密切监测生命体征:术中严密观察病情，包括生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等，发现异常立即报告医师及时处理［4］。

2.3 术后护理

2.3.1 观察导管鞘及微导管滴注的通畅性:患者在术后经微导管持续泵入尿激酶，导管鞘连接压力袋持续滴注肝素氯化钠溶液，应妥善固定导管鞘及微导管，防止管路脱出。注意保持鞘管周围区域的无菌状态，鞘管的包扎不要过紧，以免压伤皮肤，应定时改变动脉鞘上三通的固定位置，注意穿刺部位皮肤的护理［5］。术后至拔导管鞘后6 h须严密观察穿刺侧下肢血循环情况，给予按摩，避免下肢静脉血栓形成。

2.3.2 神经系统体征及并发症监护:头痛是颅内压增高早期最主要表现，并发症主要有溶栓和抗凝情况下的脑内致命性出血、颅内静脉性梗死和广泛静脉窦血栓形成导致死亡。因此对于颅压监测及异常的神经体征尤为重要。如发现患者突然头痛加重或意识淡漠，首先考虑有无颅内出血发生。一旦发生变化，应立即通知医生。

2.3.3 抗凝药物的护理观察:因为患者对肝素及华法令抗凝治疗的个体差异极大，所以要严密监测INR、凝血酶原时间等情况，调整抗凝剂用量。注意注射低分子肝素与口服的华法林有效衔接，保证抗凝期间的安全性有效性。护士应牢记抗凝药物的并发症，低分子肝素注射时注意穿刺处部位的正确选择，按时用药。口服华法林要注意医嘱的剂量及次数。护士密切观察详细记录皮肤、黏膜有无出血;大便中有无隐血;呼吸道、泌尿道以及颅内有无出血倾向。

2.3.4 饮食护理:吃易消化的软食，避免吃鱼、排骨等有硬渣的食物，食物不宜过热。在口服华法令期间少吃或定量食用含维生素K的食物。多饮水，吃清淡食物，少吃油腻食物。

2.3.5 加强出院指导:出院后仍需服用1～3个月的华法令以巩固疗效，指导家属督促患者按时准确服药，定期复查血凝四项以调整华法令剂量。教育患者及家属如发现出血倾向或头痛呕吐及时到医院检查。避免感染，加强营养，增强体质，适当活动，养成良好的生活习惯。

1 李广霞.颅内静脉及静脉窦血栓形成的观察及护理.中国实用医药，2009，4:206-207.

2 靳毅，邢辉，王晓蓓.D-二聚体测定在血栓性疾病诊疗中的应用.中华医学杂志，2007，87:2278-2280.

3 王绍霞，杨宏伟，张晓锐.颅内静脉窦血栓患者接触性溶栓的围术期护理.解放军护理杂志，2009，11:56-57.

4 李华，田少勇，李祯.颅内静脉窦血栓9例局部溶栓治疗的护理.中国误诊学杂志，2010，7:4921.

5 李琼秀，黄文莉，刘红艳.1例上矢状窦血栓患者动静脉溶栓的护理.中华护理杂志，2006，41:512-513.