23例手足口病合并脑炎患者临床观察

叶林华 黄路圣

(江苏省泰兴市人民医院二区 江苏泰兴 225400)

手足口病(hand，foot，and mouth disease，HFMD)是流行于婴幼儿的急性肠道病毒(Enterovirus，EV)感染，主要为肠道病毒71型(enterovirus type 71，EV71)和柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16型(CoxA16)［1］。主要症状为口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端(手掌和足底)出现水疱样皮疹，部分患儿出现严重神经系统损害、肺水肿和心血管系统损害［2，3］。2008年4月，中国卫生部正式将其列入丙类传染病。我院2009年5月～2010年11月收治住院的手足口病患儿189例，其中并发脑炎的23例，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患儿发病年龄10个月～4岁5个月，男13例，女10例。

1．2 临床表现 全部患儿均有口腔黏膜疱疹或溃疡，手足中心可见斑丘疹、疱疹。同时并有臀部疱疹12例，双膝部疱疹6例。全部病例均有发热，精神差，饮食差。热程＜3天5例，3～7天16例，＞7天2例。呕吐18例，头痛12例，四肢抖动震颤11例，左下肢瘫痪(肌力2级)1例，脑膜刺激征15例，抽搐2例，1例合并脑水肿和神经源性肺水肿。

1．3 辅助检查 所有患儿均进行血常规、空腹血糖、肝肾功能、心肌酶、CRP、心电图、脑电图、头颅CT、胸片、腰穿脑脊液检查。白细胞总数增高19例，血糖增高9例，谷草转氨酶增高7例，谷丙转氨酶均正常，肾功能正常，心肌酶CK－MB增高5例，CRP 4例＞8mg/L，19例均正常。心电图示11例窦性心动过速，3例窦性心律不齐。所有患儿在入院当天或次日行脑电图检查，15例异常(弥漫性慢波增多)，8例正常。头颅CT检查21例正常，1例并发脑炎者连续3天高热、嗜睡、大汗淋漓。头颅磁共振检查正常。其中1例因入院后病情危重，给予气管插管，机械通气后在8小时后死亡，未能行头颅CT检查。脑脊液检查:22例均有脑脊液白细胞增高(22～408)×106/L，其中3例蛋白轻度增高0．45、0．53、0．60g/L，22 例脑脊液糖和氯化物均正常，培养和涂片正常，1例死亡病例未能做腰穿。16例合并脑炎者咽拭子培养(泰兴疾控中心检查):EV71阳性者6例，柯萨奇病毒A16型2例，其余阴性。

2 治疗及转归

2．1 治疗方法 ①在抗感染的基础上，加强支持治疗，维持内环境的稳定。密切观察血压、心率、血糖、呼吸和神经系统的体征变化。②20例患儿静脉给予丙球蛋白，总量2g/L，分2天输入。③所有病例均使用甘露醇2～5ml/kg，或联用甘油果糖2～5ml/kg，4～6次/月。④甲基强的松龙 5～10ml/(kg．d)，连用2～3天，逐渐减量。⑤止惊、控制血糖、退热对症处理，必要时使用血管活性药物。

2．2 转归 经过积极抢救治疗，22例病例体温全部正常，精神食欲好转，临床症状均消失，腰穿脑脊液检查细胞计数和蛋白含量恢复正常。1例左下肢肌力恢复至3～4级，出院后随访2周肌力恢复正常。住院时间9～17天。其中1例22个月患儿因发热 1天在门诊查血常规:WBC 22．4 ×109/L，N 0．735，L 0．256，被诊断为急性感染，拒绝住院在门诊治疗，病情持续加重而死于肺水肿、脑水肿、枕大孔疝。

3 讨论

EV71为微小RNA病毒，1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。流行病学研究证明，EV71是小儿HFMD的主要病原。很多国家和地区报道了EV71的流行，如保加利亚、匈牙利、澳大利亚、瑞典、日本、马来西亚、新加坡、中国内陆、中国香港和中国台湾等［4，5］。除了引起HFMD以外，EV71可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、吉兰一巴雷综合征等严重神经系统合并症，并容易发生神经源性肺水肿或肺出血，可于数小时至数日内导致死亡，是构成威胁儿童健康的重要病原之一。这些严重合并症多发生于3岁以下婴幼儿，1岁以下婴儿发病率最高［5，6］。本组23例患儿，除5例为4岁患儿，其余年龄＜3岁。与各次暴发流行年龄特征相似。文献报道的几起HFMD暴发流行均由EV71引起，死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。手足口病临床分4期［7］:①皮疹/疱疹性咽峡炎期;②脑炎期;③心血管功能衰竭期;④恢复期。患儿如出现神经系统症状及体征，提示疾病进入手足口病第2期，此期若不积极干预，部分患儿易进入第3期，出现难以逆转的心肺功能衰竭。对手足口病伴有脑炎、脑膜脑炎等神经系统受累患儿要高度重视。严密观察和监护，警惕随时发生的肺水肿、肺出血。本组有1例肺水肿，进入疾病的第3期，其余均在第2期。

重症手足口病合并脑炎的治疗以静脉丙种球蛋白抗病毒为基础，可早期阻断病毒在体内复制，中和脑内病毒抗原，减少脱髓鞘程度，及早缓解高浓度病毒血症对抗体的损伤［8］。在病程2～4天要特别注重神经系统症状，即:四肢抖动、精神差、肌无力、呕吐、易惊等是手足口病合并脑炎的症状。一旦诊断脑炎，早期应用静脉丙球、激素、控制体液量，降低颅内压。几乎所有的重症患儿均以神经系统受累为首发表现，然后出现循环系统受累，再出现肺水肿、肺出血［9］。总之，手足口病是儿科较常见的肠道传染病，大部分病例是轻型，可门诊隔离治疗。对于少数并发中枢神经系统感染的手足口病危重病例，早期发现，早期诊断，早期抢救治疗是最大限度降低病死率、致残率的关键。

［1］张育才，李兴旺，朱晓东，等．儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的救治［J］．中国小儿急救医学，2008，15(6):180

［2］Mc Minn P，Stratov I，Naqarajan L，eta1．Neurologicalmanifes－ tations of enterovirus71 infection in children during an outbreak of hand，foot，and mouth disease in Westers Australia［J］．Clin Infect Dis，200l，32(15):236

［3］wu JM，Wang JN，Tsai YC，et a1．Cardiopulmonary Manifestations of Fulminant Enterovirus71 Infection．Pediatrics，2002，109(2):1 －5

［4］Lum LC，Wong KT，Lain SK，et a1．Fatal entemvinls 71 eli－ cephalomyehtis［J］．JPediatr，1998，133(7):795

［5］Wang SM。Liu cc．Tseng HW，et a1．Clinical spectrum of eliterovirus71 infection of children in southern Taiwan，with an e1．phasisOil the neurological complications［J］．Clin Infect Dis，1999，29(2):184

［6］Pyemn AM．Respiratory failure in the neurological patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema［J］．JNeuroeci，2001，33(4):203

［7］陆国平，李兴旺，吕 勇，等．危重手足口病(EV71感染)诊治体会［J］．中国急救医学，2008，15(3):217

［8］杨善志，都鹏飞．大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察［J］．中国小儿急救医学，2009，4(16):1167

［9］喻文亮，于 毅．EV71所致重症手足口病的诊治［J］．中国厂矿医学，2008，21(3):257