食管癌术后并发急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗

赵天增

(南阳医学高等专科学校第一附属医院普胸外科,河南南阳 473000)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是食管癌术后的严重并发症,南阳医学高等专科学校第一附属医院自 1988年 1月至2009年 12月间,共收治食管癌术后并发急性呼吸窘迫综合征患者 15例,现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1988年1月至2009年12月间,南阳医学高等专科学校第一附属医院共施行食管癌手术 4 237例,术后并发急性呼吸窘迫综合征 15例,其中男 12例,女 3例,年龄 43～79岁,平均 62岁。其中术中术后输血800ml以上6例,术后合并肺不张、肺部感染 4例,合并糖尿病和术后消化道应激性溃疡出血 1例,食管癌术前放疗 2例。左胸切口主动脉弓下吻合 1例,左胸左颈切口吻合 3例,左胸切口经食管床行左胸顶吻合 2例,左胸切口经主动脉旁行左胸顶吻合 3例,右开胸胸腹两切口右胸顶吻合 2例,右开胸颈胸腹三切口右颈部吻合 3例。先兆期ARDS患者5例,表现为呼吸急促、氧分压下降、低碳酸血症;早期ARDS患者9例,表现为呼吸费力、出现紫绀,PaO2下降至8～9.33 kPa(60～70 mmHg),PaCO2下降或正常,X线胸片有少量斑片状阴影;晚期ARDS患者1例,表现为进行性肺功能衰竭,病情恶化,吸纯氧30m in后测PaO2不大于13.3 kPa(100 mmHg),因CO2潴留而发展成呼吸性酸中毒,肺部可有广泛罗音和实变体征,x线胸片示广泛阴影。

1.2 诊断标准 主要诊断依据为:有原发病或诱因,出现呼吸困难急性发作,氧合障碍,即动脉血氧分压与吸氧浓度的比值(PaO2/FiO2)小于或等于39.9 kPa(300mmHg),胸片示双肺浸润影,无左心功能不全依据。按ARDS分期诊断标准,分为先兆期、早期和晚期[1]。

1.3 治疗方法 在治疗原发病的同时,作气管切开3例,行机械通气 12例。其中呼气末期正压呼吸通气(PEEP)5例(O.49～0.98 kPa),间歇加压呼吸通气(IBBP)1例(1.96～2.45 kPa),面罩吸氧2例,同时给予脱水利尿剂、地塞米松、硝普钠、多巴胺、西地兰、低分子右旋糖酐、抗生素等药物治疗。

2 结果

15例患者中,死亡 3例,其中先兆期 ARDS患者无死亡,早期ARDS患者死亡2例,其中1例为右开胸颈胸腹三切口右颈部吻合患者,术后合并肺不张、肺部感染;1例为左胸左颈吻合患者,术中出现食管床出血,术中术后共输血1 600 ml。晚期ARDS患者死亡 1例,该患者系术前放疗患者,且为右开胸颈胸腹三切口右颈部吻合患者。治愈 12例,死亡率20%。

3 讨论

ARDS是食管癌术后严重的并发症,进展快,治疗难度大,死亡率高,针对有可能发生ARDS的原因进行干预至关重要。术前需禁烟,进行肺功能锻炼,对肺部感染进行有效控制,改善长期进食困难患者的营养状况。术中应该尽量减少对肺部的牵拉操作,减少对肺功能的损害,在15例ARDS的患者中,仅有 1例患者为左胸切口主动脉弓下吻合,考虑与术中食管游离较短,对肺的操作较少有关。术中术后注意控制补液量和补液成分,研究表明,围术期补液过多和过快可诱发肺水肿[3]。术中应仔细止血,减少输血量,相关资料已表明,围术期大量输血可造成输血相关性肺损伤[2],尽量减少手术时间以减少ARDS发生的几率[4]。术后有效的镇痛,可以改善患者的呼吸,并可促进患者咳嗽咳痰,促进肺部复张,减少感染的几率。术后有效的胃肠减压对ARDS的发生发展有着一定的影响,因胸胃扩张、腹胀致膈肌活动受限等均可影响肺部的有效通气。

ARDS的早期发现、早期治疗对预后影响甚大,若有呼吸困难、烦躁不安等症状,普通给氧状况下动脉血氧分压下降到9.31kpa(70mmHg)以下,并排除气道阻塞、心脏损伤后心功能不全等原因,就可诊断为先兆期 ARDS,并立即气管插管行机械通气。ARDS发病机制复杂,需综合治疗[5],最重要的方法是改善通气、合理氧疗,保证氧的供给。气管切开、机械正压呼吸是治疗合并ARDS患者的有效方法,机械通气的方式,除了持续气道正压通气、呼气末期正压呼吸通气(PEEP)外,最适当的方法是辅助控制通气或间歇指令通气加适度呼气末期正压呼吸通气(PEEP)。早期大剂量短程应用肾上腺皮质激素,可以减少炎症渗出,减轻肺微循环的病理改变,但考虑到肾上腺皮质激素可能对吻合口的影响,一定要大剂量短程应用。为了减轻肺水肿,要严格控制输液量,应减少晶体液输入,增加胶体液,提高胶体渗透压。对心功能较差或心肌受损的患者,可给予强心利尿药物应用,部分患者需经过大量利尿药,以达到减轻或延缓肺水肿的目的。ARDS患者处于高代谢状态,应加强营养支持,对于术中预置十二指肠营养管的患者,在胃肠功能恢复后要及早给予肠内营养,既可以增进营养,又可减少静脉输液量,减轻心肺负担,还可减少消化道溃疡、菌群失调等并发症。肺部感染对ARDS的发生发展影响较大,需选择强有力的抗生素有效地控制和预防感染。严密观察肝、肾等器官功能,因肝脏等器官对缺氧较敏感,容易继发功能障碍,一旦形成 MODS,将对治疗造成巨大困难。

[1] 候静静,朱 蕾.急性呼吸窘迫综合征诊断标准的影响因素和争议[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(8):631-633.

[2] Silliman CC,Bjornsen AJ,Wyman TH,et al.Plasma and lipids from stored platelets cause acute lung injury in an animal model [J].Transfusion,2003,43(5):633-640.

[3] 丁忠海,许 林.胸部手术中的急性肺损伤研究现状[J].医学综述,2008,14(10):1 494-1 496.

[4] 陈晓峰,丁嘉安,高 文,等.开胸术后发生急性呼吸窘迫综合征的病因探讨及治疗[J].中华外科杂志,2003,41(12):906 -908.

[5] 钱桂生.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的诊断与治疗[J].解放军医学杂志,2009,34(4):371-373.