跟骨骨折切开复位内固定 11例临床分析

孙红兵,张海生,石艳丽,刘延伟

(1.叶县中医院骨科;2.叶县昆阳镇医院;3.叶县人民医院骨科,河南叶县 467200)

跟骨骨折占全身骨折的 2%,占跗骨骨折的60%,75%为关节内骨折,20%～40%伴有跟骰关节损伤[1]。由于跟骨解剖位置及结构的重要性和特殊性,临床治疗中并发症较多,达不到预期效果。笔者从 2008年 6月 ～2010年 2月通过对 11例 12足关节内跟骨骨折者切开复位内固定,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例12足,男7例8足,女4例 4足;左侧4足,右侧8足;1足为开放性、合并跟骰关节损伤3例;急诊12 h以内手术9足,延期5～10 d手术 3足;术前常规固定、冰敷、抬高、制动[4],拍跟骨侧位、轴位X线片、CT检查,必要时CT重建,术前预防性应用抗生素。

1.2 手术适应证的选择 ①关节面不平整、台阶≥1mm;②跟骨长度短缩明显;③跟骨宽度增加≥1 cm;④跟骨高度降低≥1.5 cm;⑤跟骨结节角(bohler)≤15°;⑥跟骨交叉角(gissane)≤90°或≥130°;⑦跟骰关节骨折分离或移位≥1 mm;⑧伴有跟骨周围关节脱位或半脱位;⑨跟骨外膨明显影响外踝腓骨长短肌腱的活动;⑩跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°或外翻畸形成角≥10°[1]。

1.3 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉,大腿止血带,取侧卧位、双足俯卧位。外侧扩大“L”型切口,暴露腓骨长短肌腱、腓肠皮神经予以保护,全层至骨膜下锐性分离,形成全厚皮瓣,用克氏针钻入腓骨远端、距骨、骰骨上,向上弯曲牵开皮瓣,形成无牵拉技术,显露跟距、跟骰关节,掀开跟骨外侧壁、暴露后关节面,寻找认清关节内骨折情况,取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块,跟骨牵引纠正跟骨短缩及跟骨结节内翻,使跟骨内侧壁复位,然后恢复跟骨结节角和跟骰关节,骨折增宽需用跟骨夹复位[5],复位后克氏针维持固定位置,检查骨折位置、跟距关节、跟骰关节复位是否满意[2],满意后应用俞光荣等设计的跟骨钛合金钢板充分预弯与跟骨外侧壁贴附,不留间隙,通过三点固定即跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨结节上[1],手术一般根据骨折及关节面复位后稳定情况选择固定顺序。复位后是否植骨,俞光荣等认为骨缺损大于 2 cm2或关节面复位后难以维持[1],复位的重点是恢复跟骨的长、宽、高、跟距关节、跟骰关节以及跟骨结节角、跟骨交叉角及跟骨外侧壁平坦,固定完成后拔除克氏针,检查无异常活动,冲洗、缝合、放置引流、加压包扎、石膏固定、抬高、冰敷、功能锻炼及其他常规处理[4]。

2 结果

11例 12足,1足出现皮肤边缘坏死和腓肠皮神经压迫,1足感染,占 16.6%,经拆线、换药后切口乙级愈合,神经功能恢复,余病例切口甲级愈合,占83.3%,全部病例随访 4个月 ～2 a,临床效果满意。

3 讨论

跟骨对足部的整体功能具有重要作用,不仅承受来自距骨传导的载荷,也是足弓构成的主要成分,延长腓肠肌的力臂,使足富有弹性、缓解震荡、满足人体行走、跳跃等[3],因此跟骨骨折后应该充分恢复其正常解剖形状和位置及跟距、跟骰关节、跟骨结节角、跟骨交叉角的关系。骨折后关节咬合变异、负重力线改变是创伤性关节炎的解剖学基础[3],即使骨折后完全解剖复位也不能完全避免创伤性关节炎的发生[4],其并发症的发生不仅取决于损伤程度,还与规范的治疗方法、个体差异、年龄、全身及局部情况、骨折类型、医师经验与医院条件有密切关系。笔者认为关节内跟骨骨折切开复位内固定除了要遵守一般的诊疗操作规范外,还应重视以下几个方面。

3.1 建立稳定的手术器材供货渠道 基层医院基本是患者伤后的首诊医院,具有就诊时间早、住院及时、能早期处理,基本上可以满足6 h以内手术固定要求,这是上级医院无法取代的优势。对于患者早期诊疗,缩短住院时间,减少医疗费用,提高治疗效果,将起到积极作用,这就需要院方与供货商保持良好的关系,需要时不计代价,及时到货,有条件的医院可以备常用器材,满足急诊手术的需要。

3.2 手术时间的选择 ①急诊手术:主要适应于就诊较早的患者,手术最好在严重肿胀或水泡出现之前进行,一般为 6 h以内[1],或者住院后经过固定、制动、抬高、冰敷等处理[4],局部情况满足手术要求者,可以选择伤后 12 h以内进行内固定,超过以上时间段最好延期手术,减少并发症的发生;②延迟手术:伤后3～10 d左右手术,适应于就诊时已有严重肿胀,不符合手术要求者,经过伤后常规处理,肿胀开始减退时即可手术内固定,不必等肿胀完全消退。可用皮肤“皱纹”试验来判断软组织能否耐受手术,将踝关节自跖屈位转至中立位,如果有皮纹生成,则可以手术[4]。大部分患者经过处理后基本可以满足此阶段手术要求。

3.3 内固定材料的选择 笔者选用俞光荣等设计的跟骨钛合金钢板[1],具有可塑性强、可以任意裁剪、固定牢固,基本满足不同类型关节内跟骨骨折内固定需要。钛合金具有与组织相容性好,可以减少异物反应,降低术后感染发生率。另外,如果切口感染,皮瓣坏死,钢板外露,也不需要取出钛合金钢板,可以通过换药等治疗使伤口愈合,即使伤口不愈合,部分钢板长期外露也不影响骨折愈合,临床上个别病例钢板外露后,不影响骨折愈合,继发感染机会不大。如果是其他内固定材料发生以上的问题,对于跟骨骨折是毁灭性的打击。

3.4 钢板与骨外侧壁应紧密贴附 跟骨骨折外侧壁凸出,复位后常凸凹不平,骨折复位时应尽量夹平,钢板应充分预弯与外侧壁紧密贴附不留间隙,如果处理不当钢板与外侧壁之间留有间隙,引流条拔除后渗出物易于存留引发感染,影响切口正常愈合,上述资料中的一足感染患者,分析认为可能是以上原因。

3.5 缝合应减少皮瓣张力 缝线最好用可吸收线,应分为两层进行,不要全层缝合。皮下组织缝合线的深度距切口缘0.2～0.3 mm,皮肤缝合进针点与皮缘不可过宽,皮肤缝合张力不可过大,以切口可对合为标准,以免因以上原因血液循环障碍导致皮瓣坏死或压迫腓肠皮神经,加重病人精神及经济负担。上述资料中有一例因上述原因导致皮肤坏死和压迫腓肠皮神经,经拆线、换药治愈。

3.6 提高关节内跟骨骨折的认识及常规 CT检查

提高临床骨科医师,特别是基层骨科医师对关节内跟骨骨折重要性的认识,熟悉手术适应证的选择,避免出现因惧怕手术效果欠佳而采取保守治疗,只要遵循跟骨骨折的治疗规范及特殊性,就可取得满意效果。CT检查应作为跟骨骨折的常规检查,必要时行三维重建,CT扫描对关节内跟骨骨折的改变更加清晰,全面了解关节面及载距突的损伤情况[2]以及手术适应证的选择,手术方案的制订及预后提供充分的理论基础与客观资料,对提高患者对疾病的认识,提高治疗依从性以及对病人的教育具有极大帮助。

综上所述,严格选择手术时机,掌握手术适应症,规范的手术操作及技巧、合适的内固定材料、规范的围术期处理是关节内跟骨骨折取得良好效果的基础。

[1] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志2006,26(2):134-138.

[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2007.

[3] 赵定麟.临床骨科学[M].北京:人民军医出版社,2003.

[4] Donald A.Wiss.M.D.范 华,孟宾钧,卢 强.主译.骨折[M].辽宁:辽宁科学技术出版社,2005.

[5] 邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2005.