湿性疗法联合重组人表皮生长因子凝胶治疗放射性难愈合伤口的疗效观察

郭春兰 田玉凤

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院外科门诊,湖北宜昌 443003)

湿性疗法联合重组人表皮生长因子凝胶治疗放射性难愈合伤口的疗效观察

郭春兰 田玉凤

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院外科门诊,湖北宜昌 443003)

目的探讨湿性疗法联合重组人表皮生长因子凝胶促进放射性难愈创面的愈合作用。方法选择2007年1月～2010年6月在我院换药室接受治疗的15例放射性难愈合伤口的患者,采用湿性疗法联合重组人表皮生长因子凝胶处理创面,观察创面愈合情况及愈合时间。结果15例患者创面愈合快,外观良好,11例伤口在15～29 d内愈合;3例在30～45 d内愈合;1例因伤口周围癌症复发,伤口未愈合回当地治疗。结论湿性疗法联合重组人表皮生长因子凝胶可安全、有效的促进放射性难愈创面的愈合。

湿性疗法 重组人表皮生长因子凝胶 难愈合伤口

湿性疗法经过国内外研究证明,其效果优于传统的干性疗法,已被美国食品药物管理署(FAD)颁布为伤口处理的标准方法。重组人表皮生长因子(rhEGF)是利用基因重组技术人工合成的促进创面修复的生长因子。临床应用证实[1],rhEGF能有效促进压疮、放疗损伤等溃疡创面的愈合。我们从2007年1月开始,有选择性的对15例放疗性难愈合伤口患者,采用湿性疗法联合rhEGF凝胶(广西桂林华诺威基因药业有限公司生产,20 g/支)处理,效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2007年1月～2010年6月在我院换药室接受治疗的15例放射性难愈合伤口的患者。其中,男3例,女12例,年龄42～73岁,平均55.3岁。伤口大小2 cm×3 cm×0.5 cm～5 cm×4 cm×1.5 cm。伤口持续时间平均39.5 d。其中乳腺癌根治术放疗后10例,鼻咽癌放疗后2例,阴茎癌根治术放疗后2例,下肢恶性纤维瘤放疗后1例。

1.2 方法

1.2.1 伤口评估 首次处理伤口时由接诊护士采用询问病史、观察伤口及诊断性检查等方法,评估与伤口愈合相关的局部和全身因素,判断伤口严重程度和治疗难度,为采取应对措施提供依据。

1.2.1.1 院前处理评估 通过询问病史,本组患者有7例曾使用抗生素治疗时间超过2周;5例应用碘伏纱条换药;3例用中草药外敷;3例用紫草油换药,2例局部用红外线照射;2例在家自行换药。初诊时,伤口已持续15～28 d的有7例患者,其余持续时间在30～56 d。通过院前处理,伤口不但未愈合,反而更加严重。

1.2.1.2 伤口局部评估 15例伤口经分泌物细菌培养,伤口感染9例,分别为表皮葡萄球菌3例、金黄色葡萄球菌2例、溶血性链球菌2例、变形杆菌和铜绿假单胞菌各1例。5例伤口有黑痂坏死组织覆盖,其余伤口有不同程度的黄色腐肉和红色肉芽,1例伤口伴有潜行,深1.5 cm。

1.3 结果 本组15例患者伤口经过适当的换药后,有11例伤口在15～29 d内愈合;3例在30～45 d内愈合;1例下肢恶性纤维瘤因伤口周围癌细胞复发,伤口未愈合,回当地治疗。

2 护理

2.1 伤口清创 清除伤口的失活组织,包括明显的坏死组织和伤口愈合过程中的衰老细胞。(1)黑色干痂伤口:本组5例此类伤口,均采用自溶性清创与保守性锐器清创相结合的方法。采用美清佳水凝胶(墨尼克医疗用品有限公司水凝胶敷料)清创。用生理盐水清洗伤口,将美清佳凝胶涂于伤口上,再覆盖保湿敷料保持局部湿润,再用剪刀逐次清除黑色焦痂,露出黄色腐肉;(2)黄色腐肉伤口:继续采用美清佳水凝胶清创,经过3～5 d的自溶性清创,伤口腐肉逐渐减少,出现红色肉芽组织。在清创中,我们观察到,联合清创的方法可边溶解边修剪,即先用水凝胶对黑色和黄色组织进行自溶性清创,借助水凝胶的作用和伤口渗出液中酶的降解作用,使坏死组织水化溶解易于清除,再用剪刀剪除,使其与正常组织分离,既不损伤正常组织而引起出血或疼痛,又加速了清创过程;同时在水凝胶营造的湿性环境中,伤口组织活性增强,出现边清创边生长的现象;此外由于及时清除了伤口的坏死组织,控制了伤口渗液,使伤口炎症得到预防和控制。

2.2 伤口有潜行并伴较多渗液伤口 本组1例,选用吸湿性较强的藻酸盐敷料,使其与伤口床充分接触后与渗液中的钠盐结合,形成柔软黏稠的凝胶状物质,能保持伤口湿润和清洁,促进伤口愈合。

2.3 感染伤口 本组9例感染伤口,均伴有不同程度的渗液,采用具有抗感染和吸收渗液双重作用的银离子敷料。方法:根据伤口大小选择银敷料,用无菌水将敷料湿润后填充伤口,外用保湿敷料覆盖。根据伤口渗出液的量和伤口条件更换敷料,可每日或隔日更换1次,至伤口感染控制并露出红色肉芽。

2.4 红色肉芽伤口 本组15例伤口经过清创、控制伤口感染和渗液,伤口进入肉芽组织增生和表皮细胞增殖时期,此时采用rhEGF凝胶换药。具体方法:生理盐水冲洗伤口,干纱布拭干伤口及周围皮肤,用棉签均匀涂抹rhEGF凝胶于伤口,厚度药0.5～1.0 mm,面积至伤口周围1.5 cm左右,1次/d,外用无菌敷料覆盖。

3 讨论

3.1 放射性伤口难愈合的原因 放射性难愈合伤口是肿瘤患者接受放射治疗后发生的皮肤损伤,但有部分患者因各种原因造成伤口感染、愈合缓慢,而形成慢性难愈合伤口,不仅影响放射治疗的顺利进行,而且对患者的生活质量造成了极大的危害。所以,如何促进难愈合伤口的愈合成了目前研究的热点。刘建忠等[2]研究发现,放射性难愈合伤口的发生机制主要是伤口局部组织修复细胞增殖受抑制,相关生长因子的表达减少以及血管病变,影响伤口血液循环,导致伤口难以愈合。众多临床证实[3-4],应用湿性疗法和生长因子来促进难愈合创面的修复,已经取得较好效果。针对本组患者伤口存在的治疗难点,我们尝试使用湿性疗法联合rhEGF凝胶进行伤口换药,效果满意。

3.2 湿性疗法为伤口提供有效的愈合环境 湿性疗法通过为伤口创造一个湿润密闭的低氧环境,加快伤口的愈合速度;而传统的干性疗法,由于使伤口干燥、脱水、痂皮形成,延缓了伤口的愈合。我们在充分评估伤口的基础上,根据伤口特点,合理运用湿性愈合敷料处理伤口。在清创期选用美清佳水凝胶进行自溶性清创,美清佳含有70%～90%的纯化水和羧甲基纤维素钠,在湿润环境中依靠伤口自身渗出液释放并激活多种酶及酶的活化因子,促进纤维蛋白和坏死组织溶解,同时纤维蛋白本身可作为炎性细胞趋化因子,促进并激活生长因子,加速伤口的愈合。同时配合保守性锐器清创,加速了清创速度。使用后,水凝胶不会同伤口粘连,换药时用生理盐水清除即可,患者感觉舒适、无痛,避免了单一传统的机械清创带来的意外损伤和疼痛;对于潜行伴渗液伤口,使用与伤口床充分接触的藻酸盐敷料,保持伤口湿润和清洁;感染伴渗出的伤口,选用银离子敷料控制感染和吸收渗液。银离子是一种发泡高分子材料,能垂直吸收原位保留渗液,保持伤口湿润环境,避免正常细胞脱水失活;同时具有抗炎特性,能抑制细菌DNA的复制,有很强的渗透性,能渗透到皮下组织杀菌,对普通细菌、耐药细菌和真菌引起的深处组织感染均有良好的作用[5]。本组15例伤口选用不同的保湿敷料,使用方便,在湿润状态下取出敷料时不会损伤肉芽组织;敷料能与伤口床充分接触,达到清除坏死组织,控制感染和渗液,使伤口很快进入红色肉芽生长期。

3.3 重组人表皮生长因子对伤口的促愈作用rhEGF是利用基因重组技术制备的外源性人类表皮生长因子,其结构和生物学活性与人体内源性表皮生长因子高度一致,其促愈合作用有[1]:表皮细胞生长因子作为一个强有力的趋化因子和有丝分裂原,能促进角质细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞的迁移和增殖;与伤口残存表皮干细胞受体结合,诱导其增殖与分化。在放射性难愈合伤口创面,由于放射引起局部血液循环障碍,致使局部生长因子浓度降低。在伤口的红色肉芽期应用rhEGF凝胶,通过外源性生长因子的作用,有助于肉芽组织形成,加速伤口愈合;同时,rhEGF与其细胞受体的结合存在负反馈作用,因而不会引起致敏、致畸及致癌作用[1]。本组患者使用后未发现伤口过度增生现象。rhEGF凝胶与液态生长因子试剂比较,因其为水溶性无色透明、质地均匀的凝胶制剂,铺展性和可清除性良好,更适合于临床使用。敷于伤口不仅提供了伤口的湿润环境,有利于伤口愈合生长,还可以使生长因子长时间局限作用于伤口处,避免了液态生长因子试剂在伤口易流失挥发的缺点。我们在使用中观察发现,伤口有坏死组织存留、感染及渗出液多时,使用rhEGF,其作用不明显,这可能与伤口感染渗出液中的蛋白酶过多会破坏rhEGF的活性及伤口分泌物或坏死组织存留,药物不能直接接触伤口面有关,与文献报道相似[2]。因此,用药前有效清除坏死组织、控制感染和渗液是提高rhEGF疗效的必要措施。经过我们临床观察得出,湿性疗法联合rhEGF凝胶治疗放疗性难愈合伤口安全有效。

[1]戴如立,林广明,骆映峰,等.表皮细胞生长因子治疗急性放射性皮肤溃疡的临床观察[J].中国现代药物应用,2010,16(4):59-60.

[2]刘建忠,周元国,程天民,等.不同剂量软X射线对大鼠伤口愈合影响规律的研究[J].中华放射医学与防护杂志,2002,22:183-187.

[3]周澜,秦玲,杭凌.湿性疗法治愈三例乳癌术后难愈伤口的报告[J].护士进修杂志,2008,23(17):1628-1629.

[4]耿文慧,赵静,梁军利,等.清得佳凝胶防治乳癌术后胸壁放射性皮肤损伤的临床观察[J].护士进修杂志,2008,23(21):2011-2012.

[5]郭春兰,王萍.爱可欣敷料在预防外科手术部位切口感染的研究[J].中华医院感染学杂志,2008,18(4):511-512.

Moist therapy Recombinant human epidermal growth factor gel Difficult healing wound

郭春兰(1968-),女,湖北宜昌,本科,副主任护师,从事伤口护理工作

R472.9

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1002-6975(2011)14-1328-03

2011-03-09)