经颈前路齿状突骨折空心螺钉内固定的手术配合

诸孟君 文茜玉 周栋

(江苏省常州市第二人民医院手术室,江苏常州213003)

第二颈椎骨折齿状突骨折是一种常见的上颈椎骨折,引起齿状突骨折的机制尚不清楚,暴力可能来自水平方向,从前至后,经颅骨面至齿状突,可能还有好几种复合暴力[1],发生率约占颈椎骨折的9%～15%,患者多有明显的外伤史,如车祸,高空坠落,重物坠落砸伤,摔伤等。还有学者认为齿状突骨折是70岁以上老年人常见的颈椎骨折[2]。根据不同的骨折类型和移位特征采取不同的治疗方法,减少了骨折不愈合的发生,保留了寰椎关节的功能。随着内固定器械的发展和改进及熟练手术技术的应用,手术治疗并发症逐渐减少。目前,对此型骨折主要手术方法包括:(1)后路寰枢椎融合术;(2)前路螺钉内固定术[3]。我院2007年5月～2010年6月对14例齿状突骨折患者选择经颈前路枢椎齿状突骨折空心螺钉内固定术,效果良好。现将手术配合报告如下。

1 临床资料

患者14例,其中,男10例,女4例;年龄18～58岁,平均34岁。受伤就诊时间1～6 h,致伤原因:高空坠落伤9例,车祸伤5例。伤后均为颈部疼痛。活动受限呈僵直位。均常规摄上颈椎正侧位片和张口位片,三维重建CT,MRI检查。按照Anderson-D'AlonZo分类均确诊为Ⅱ型骨折。按Roy-CamiLle分类均为三型骨折(水平骨折)[4]。其中骨折发生移位5例。对骨折有移位者入院后均行颅骨牵引复位。在骨折复位情况下再行手术治疗。手术时间为45～60 min。术后颈围制动8～12周。术后随访6个月～3年,均获骨性愈合。患者颈部疼痛基本消失,均无明显颈部活动受限,日常生活功能基本正常。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d访视患者,了解患者病情及手术前准备情况。访视时护士应着装整洁、仪态端正、话语亲切、态度和蔼、主动自我介绍,告知手术应注意事项,向患者简要介绍手术方法,向患者解释禁食禁饮的时间及目的,询问患者有无药物过敏史、手术史,有无高血压及糖尿病,有无特殊感染,根据患者心理状况,做好相应的心理护理,做好解释安慰工作,鼓励患者主动诉说,针对患者对手术存在的种种顾虑做好解释工作,缓解和消除紧张焦虑心理,使患者以良好的心态积极配合手术。

2.1.2 器械及物品准备 颈前路的手术器械包、定位针、AO空心螺钉外送器械、颈椎刮匙6把、颈椎枪钳、电钻、小弧形拉钩、电刀、双极电凝、吸引器、3 M无菌C臂机保护套、铅屏风、硅胶头圈、体位垫等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 颈椎手术一般安置在百级或者千级的洁净手术间。提前30 min开启净化系统。温度22～25℃,湿度50%～60%。患者进入手术间前核对病人姓名、性别、病区、床号、住院号、年龄、手术部位、手术名称、手腕标识带、影像资料、所带物品、抗生素应用及药物过敏史、有无特殊感染、有无通气障碍。进入手术间再次核对。搬动病人前,应了解病人颈部骨折情况,轻抬轻放,最好有专业医生在场,协助搬运到手术床上,防止骨折处移位及骨块嵌入加重颈椎损伤。选择20 G贝朗留置针于下肢大隐静脉输液,有利于术者在患者头颈部进行手术操作和C臂机的摆放。检查仪器是否于正常使用状态。经鼻插管全麻成功后,根据病情留置导尿。眼部涂金霉素眼膏或用3 M输液贴封住眼睑,防止因全麻插管后肌松作用导致眼睑松弛角膜外露引发暴露性角膜炎[5]。放置体位,肩部平肩峰放体位垫,头部后仰,头下垫硅胶头圈,后颈部垫圆柱形体位垫,同时注意颈部不能有落空感,既不悬空又不过度支撑。颈部自然放于体位垫上,使头颈部相对固定,不易移动。下颌与颈成105°～115°角。患者口腔成张口位,可用绷带放入患者口腔并用宽胶布固定下颌。可使术中X线监视时齿状突的结构更清晰。头部放正,躯干不要扭曲,两手放在身旁,并用中单包裹塞好,各种管道放妥,电极板放置于患者大腿部,电刀功率为 20 W。电凝功率为25 W,双极电凝功率为30 W(美国CONMED.Sabre 2 400电刀)。注意保暖,吸引器处于备用状态,调节无影灯,C臂机正侧位定位,术中严密观察生命体征及血氧饱和度,随时调节输液速度,观察患者头部位置是否在位,认真填写手术护理记录单和手术安全核查表,术后注意病人保暖,妥善固定,防止坠床,观察患者肢体活动情况。医生在场时把颈托正确的放置到位。

2.2.2 器械护士配合 术前15 min洗手,检查所用器械敷料是否到位,消毒是否合格,器械应用情况是否合格,整理手术器械并保持手术台清洁、干燥、整齐。严格执行无菌操作原则,协助医生消毒皮肤,铺无菌手术单,妥善固定电刀吸引器及双极电凝。递22号刀片切开颈部正中偏右侧横行切口约长5 cm,依次电刀切开皮下组织、颈阔肌,钝性分离颈阔肌下方疏松组织,递甲状腺拉钩牵开胸锁乳突肌及颈动脉鞘,牵开甲状腺、气管、食道,暴露颈椎椎体前方。用11号刀片及骨膜剥离器分离椎板前筋膜,双极电凝止血,神经剥离子探查椎体后缘。放置定位针,C臂机透视无误后由枢锥前方下缘向齿状突方向置入导针,C臂机于冠状面及矢状面透视。确保导针由枢锥前下缘进入直至齿状突尖端无误后,沿导针引导拧入空心螺钉。将齿状突固定于枢椎椎体上。C臂机再次透视检查,确认齿状突复位满意。空心螺钉位置良好,冲洗伤口,双极电凝彻底止血,放置16号硅胶引流管,强生可吸收线vcp 322缝线或3-0慕丝线,逐层缝合。

3 讨论

对Ⅱ型齿状突骨折一些学者主张闭合复位,外固定直至骨折愈合。然而这型骨折不愈合率高达35%～80%,可能与骨折导致基底部营养动脉断裂有关[2]。前路螺钉内固定与后路融合术相比,不需植骨且术后无需头颈石膏固定,术后仅予颈围制动,该术式最大限度保留了寰枢椎的生理功能,更好的达到了骨折复位的要求,从而更有效地促进了骨折愈合。由于上颈椎位于枕颈连接部位,其解剖结构特殊,手术治疗难度大,风险高,有一定特殊性。搬运患者时应轻抬轻放,摆放体位时头部不要过度后仰,防止医源性损伤。同时患者的心理护理也很重要,要让患者有安全感、信赖感。医务人员除了在语言上安慰、行为上关怀外,更要有扎实的理论基础和专业知识,熟练的技术操作,以提高手术的配合技能。完善的手术准备是手术成功不可或缺的重要因素,另外,放射线对人体有很大损害,手术人员需做好自身防护,术前穿戴铅衣、铅帽和铅围脖。操作时尽量避免直接照射。可退到防护屏后面,对于病人敏感部位和重要器官在不影响手术的前提下用含铅防护服给予遮盖,最大限度的保护患者及医务人员的健康。

[1] 赵小义,严鹏霄,熊雪顺,等.临床骨外科学[M].北京:中国医药科技出版社,2010:196.

[2] 谭明生,张光铂.上颈椎外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:356-360.

[3] Berle mann U,Schwarzenbach O.Dens fractures in the elderly. Results of anterior screw fix ation in 19 elderly patients[J].Acta Orthop Scand,1997,68(4):319-324.

[4] Roy-Camille R,saillan G,Judet TH,et al.Elements de Pronosticdes de l'apophyseodontoide[J].Rev Chir Orthop,1980,66: 183.

[5] 张敏.全麻手术病人术中眼保护反暴露性角膜炎[J].实用医技杂志,2003,7(10):769-770.