重型颅脑外伤微创气管切开后并发症的预防及护理

申屠雄芽,孙建丽,吴伟琴

(桐庐县第一人民医院,浙江桐庐 311500)

重型颅脑外伤常引起继发性脑干损伤,抢救和治疗过程中,解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅尤为重要。临床常采用经皮穿刺微创气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy,PDT),该方法简单、出血少、损伤小,拔管后愈合时间较常规切口短[1],但切开后易发生脱管、导管阻塞、肺部感染等并发症。2005年11月至2009年10月,本院神经外科对36例重型颅脑外伤患者行PDT,现将并发症的预防及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例,男22例,女14例;年龄16～81岁,平均45岁;格拉斯哥评分≤8分;车祸伤31例,坠跌伤5例;脑外科手术34例,弥漫性轴索损伤无手术指征2例;微创气管切开时间5～65 d,平均23.5 d;机械通气21例。

1.2 结果 发生痰痂堵塞1例、气道黏膜损伤2例、气切套管脱出2例、肺部感染3例。经治疗及护理,31例康复出院,2例死亡,3例家属自动放弃治疗。

2 并发症的预防及护理

2.1 痰痂堵塞 其原因为PDT术后气道大量失水,容易造成气道干燥、痰痂形成;气道出血时,未及时吸引,可造成血痂形成;患者痰液浓稠、量多,护理过程中未重视气道湿化或及时吸痰。为减少气道水分的丢失,对气管切开脱机患者在套管外接人工鼻吸氧[2],一次性人工鼻每日更换1次;加强呼吸道湿化,采用超声雾化吸入或氧驱雾化吸入,根据患者痰液黏稠度及性状决定雾化吸入药液的种类及吸入次数,配合间歇湿化,每隔15～30 min卸下人工鼻缓慢向气切口注入湿化液2～3 ml;掌握好吸痰时机,当患者出现咳嗽无力、呼吸不畅、有明显痰鸣音、SpO2或PaO2突然降低时进行吸痰,吸痰前给患者翻身扣背、雾化吸入、气道湿化等,使痰液松动、稀释,便于吸引;为了避免气切套管内血痂、痰痂形成,PDT术后1周常规更换气切套管。一旦发生痰痂堵塞,给予气道湿化、吸痰等处理,如患者仍呼吸困难、SpO2下降,及时更换气切套管。本组1例因气道湿化不足,气道干燥,患者痰液较多,发生堵塞,突发呼吸困难,经上述处理后症状缓解。

2.2 气道黏膜损伤 气切套管置管过程动作不当;护士吸痰操作不当,如负压过大、吸引时间太长、插管过深、动作粗暴、吸痰管选择不当等,易造成气道黏膜损伤。选择合适气切套管型号,避免过大造成对气管壁的损伤;正确选择吸痰管,采用质软、圆头、多孔透明的一次性硅胶吸痰管,其外径小于气切套管内径的1/2;正确的吸痰操作可减少对气道黏膜的损伤,将吸痰管插入人工气道下端1～2cm,打开负压,成人吸痰负压为10.7～16.0 kPa(80～120 mmHg),缓慢回抽并左右旋转吸痰管进行吸痰,不可上下反复提插,每次吸痰时间不可超过15 s,插管不超过3次;对咳嗽反射强的患者,可适当刺激患者咳嗽,使深部痰液咳至气切套管内,然后吸引,避免深部抽吸[3],吸痰动作轻柔;气切套管置管时间较长、气囊压力过大可导致气道黏膜损伤,故气囊充气一般约 8 ml,定时测压,压力宜在20～25 cmH2O,防止气囊压力过大压迫气道黏膜;患者病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰时,解除患者对气管切开依赖心理的情况下先试行堵管,逐步进行,予早期拔管。本组2例出现气道黏膜损伤,痰液带血,1例因吸引时负压过大引起,调整负压,每次吸痰前仔细检查吸引负压;1例由于吸痰管插入过深,造成患者剧烈咳嗽、气道痉挛,出现痰液带血,为此,每次吸引前予气管滴液,刺激患者咳嗽,将深部痰液咳至气切套管内再吸引,吸痰管插入＜8cm,当患者出现剧烈咳嗽时暂停吸引,缓慢拔出吸痰管,此后未发生痰液带血。

2.3 气切套管脱出 气切套管自造瘘口脱出称脱管,多为体位改变没有及时调整管道中立位或者窦道越来越宽而没有及时更正套管型号造成[4],脱管的表现是患者重新出现呼吸困难,未及时处理患者将发生窒息。为降低脱管的风险,必须对气切套管有效固定,根据颈部情况调整气切套管固定带,松紧度以能容1指为宜,以防固定带太松时咳嗽致套管脱出;抬高患者床头15°,侧卧位时使患者头、颈、躯干保持同一轴线,翻身时两人一起操作,防止头颈部过曲过伸,保持套管自然中立位;患者躁动可增加脱管发生率,故对明显躁动者遵医嘱应用镇静剂,双上肢适当约束。一旦发生脱管,可先试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回,若有阻力时,将套管拔掉,取床旁血管钳沿创口插入,直至气管内,并用钳子将切口左右撑开,迅速通知医生,重新插入套管。本组2例脱管,因患者躁动、双上肢约束不当,患者自行将套管拔出,经上述处理后,呼吸平稳,重新插入套管,未再发生脱管。

2.4 肺部感染 重型颅脑外伤患者如行开颅手术,时间较长,对人体免疫功能影响较大,全麻药物使肺功能受损;患者意识障碍,呼吸道分泌物清除受到抑制;PDT后使局部黏膜损伤,细菌直接进入气管;患者需长期卧床;患者吞咽功能差,易造成误吸;切口处护理不当,易造成肺部感染。根据病情予吸痰,吸痰时严格无菌操作,吸痰前洗手、戴口罩、戴无菌手套,吸引过程中如吸痰管被污染,及时更换;湿化液每24 h更换;保持室内空气新鲜、流通,减少探视、陪护,室内用臭氧消毒机消毒空气每日2次、每次1 h,地面用1∶100施康I号拖拭每日 2次,保持室温20～22°C 、湿度60%～70%;各种医用导管、器具、雾化器接管、氧气湿化瓶等,严格进行消毒处理,防止吸入的气体或药物被细菌污染;翻身、扣背每2 h1次,使痰液松动易于吸引;气管切开患者常规放置鼻饲管,可造成食管括约肌功能减弱,胃内容物反流,为此,病情允许时将床头抬高30～45°,鼻饲后0.5 h内避免吸痰及搬动患者;每8 h监测气囊压力并记录,使气囊持续保持一定压力,避免气囊上方的滞留物沿气管内壁进入支气管、细支气管而加重肺部感染;做好气管切口护理,切口处纱布被污染及时更换,保持敷料干燥清洁,减少对局部皮肤的刺激;口腔护理2～4次/d,根据口腔pH选择口腔漱口液;注意患者痰液的性状、量、气味,每周行痰培养,根据病原学资料和药敏试验选择抗生素,并监测体温变化每4 h 1次。本组3例发生肺部感染,其中1例按医嘱用抗生素,加强呼吸道管理,肺部感染控制,康复出院;1例经治疗和护理,感染未控制,转ICU行机械通气,因病情危重死亡;1例因家庭经济困难自动出院。

3 小 结

微创气管切开术是抢救呼吸道梗阻的有效措施,但切开后易发生痰痂堵塞、气道黏膜损伤、气切套管脱出、肺部感染等并发症。气管切开后要做好预防性护理,一旦发生上述并发症,积极对症处理,以缓解患者病情。

[1]刘长文,严静.危重症临床基本监测与处理[M].北京:人民卫生出版社,2009:50.

[2]沈炯,胡海红.气管切开患者两种不同吸氧方式的比较和护理[J].护理与康复,2005,4(1):7-8.

[3]章红萍.气管切开患者气道管理的护理进展[J].护理与康复,2007,6(11):735.

[4]曾环玉,张月华,石小怡.高龄慢性病患者气管切开术后并发症的护理[J].实用医学杂志,2009,25(10):1707.