腹腔镜下规则性左半肝切除的手术配合

徐 霞

(宁波市医疗中心李惠利医院,浙江宁波 315010)

腹腔镜下规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石与开腹手术比具有对腹腔脏器干扰少、创伤小、出血少、恢复快等优点。由于肝脏血管丰富,并与胆囊、胰腺等脏器之间的关系复杂,因此腹腔镜肝脏手术是腹腔镜手术中难度最大的手术之一[1],一方面要求有技术精湛的外科医生,另一方面对手术配合提出了更高的要求,要求手术室护士有丰富的肝胆外科手术配合经验,熟练掌握腹腔镜、纤维胆道镜使用的配合技术。2005年4月至2009年6月,本院肝胆外科对20例左肝内胆管结石患者行腹腔镜下规则左半肝切除术。现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例,男12例,女8例;年龄37～65岁,平均年龄55.2岁;病程 2月～10年;单纯左肝叶胆管扩张伴多发结石3例,余17例中合并肝右叶一级胆管结石1例、胆总管结石10例、胆囊结石6例。

1.2 手术方法简介[2]先于脐下穿刺造气腹探查腹腔,在剑突下、左右锁骨中线肋缘下、右锁骨中线平脐处分别置入Trocar;解剖第一肝门,游离肝左动脉予带锁不吸收钛夹夹闭,门静脉左支用可吸收钛夹夹闭后离断;经右腋前线肋缘下 T rocar导入阻断线,绕过肝蒂,两端从Trocar拉出,并套入F 30胸管,需要阻断时通过T rocar向内推入胸管收紧肝门阻断线即可阻断入肝血流,组成肝门阻断装置;用超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、肝左三角韧带、左冠状韧带;用超声刀直接切开肝表面,深部组织需用超声刀钳夹切割、结合使用钛夹或血管夹夹闭直径＞3 mm血管或胆管;游离肝左静脉,用带锁不吸收钛夹夹闭,肝端面渗血用氩气刀喷凝止血;经左肝内胆管残端行纤维胆道镜检查,取出结石,胆管残端用 3-0可吸收缝线连续封闭,放置 T管引流,肝断面放置腹腔引流管2根;切除肝标本装入标本袋内,扩大脐下切口,标本切碎后取出。

1.3 结果 20例患者腹腔镜下规则左半肝切除均获成功,无1例中转开腹,所有患者均同时行胆囊切除和术中胆道镜探查,其中7例患者行胆总管切开探查、T管引流术。手术时间120～280 min,术中出血量200～700 ml、平均350 ml,3例行肝门阻断,阻断时间10～20 min,未发生无法控制的大出血,其中1例术中输血400 ml。

2 手术配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 患者因病程长、病情反复,且对腹腔镜肝脏手术缺乏信心和了解,产生紧张、焦虑情绪[3]。巡回护士术前1 d访视患者,与患者交谈,耐心解答疑问,给予心理疏导,消除其不良情绪,增强对手术治疗的信心。

2.1.2 器械设备及物品准备 除常规腹腔镜手术准备外,还需准备特殊仪器和器械,包括超声刀、高频电凝、钛夹(可吸收钛夹和不可吸收带锁钛夹)、氩气刀、腔镜B超、纤维胆道镜、腔镜无损伤钳、中转开腹器械、阻断线(去芯塑料电线)、F 30胸管等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 一般护理 建立至少两路静脉通道,一路外周静脉用于麻醉给药及其他用药,一路中心静脉用于维持血容量的输液输血;保证患者手术时体位舒适安全,避免影响呼吸、循环及神经受压,首先安置患者平卧位,造气腹后改头高足低位。本组患者体位改变未引起呼吸、循环显著波动,术后均无皮肤损伤及神经受损的症状或体征。

2.2.1.2 手术进程及病情的观察 密切观察生命体征及出血量,快速准确连接各种管道,观察气腹流量、压力(13～15 kPa)的变化;肝门阻断时记录阻断时间,并每隔5 min进行报时,阻断时间一般不超过20 min;切肝时调整超声刀切为3档、凝为5档,调整氩气刀功率为70～100 W;连接纤维胆道镜装置,保证冲洗盐水的持续供给。本组1例术中出血较多,有创动脉血压从138/80 mmHg迅速下降至87/55 mmHg,心率由73次/min升至117次/min,配合医生迅速止血,予血管活性药、输血、输液等对症治疗,6 min后出血基本控制, 25 min后无血管活性药支持下血压仍维持在正常参考值范围。

2.2.2 器械护士配合 协助医生常规消毒铺巾,妥善安置各种管线;配合医生脐下穿刺造气腹,递所需型号T rocar,暴露手术野;离断动静脉时及时递给钛夹,并保持腹腔镜视野清晰;及时递给阻断线、F 30胸管组成肝门阻断装置,肝门阻断时提醒巡回护士记录阻断时间;肝脏血管丰富,切除时极易出血,术中难以控制,为此递超声刀切肝组织时及时递钛夹,边钳夹、边辨认、边切断,遇见3 mm以上血管、胆管,递钛夹、Hem-o-lock(结扎夹)予夹闭,在医生切肝过程中,递无损伤钳抓持肝组织,必要时协助医生作6～7 cm辅助切口用手压迫止血,并随时作好开腹准备;配合医生行纤维胆道镜检查,取出结石,放置 T管引流,肝断面放置腹腔引流管;准备好标本袋,协助医生扩大脐下切口,取出标本装入标本袋内。

2.3 术后处置 患者进入复苏室后安置平卧位、头偏向一侧,以防呕吐物流入气道,保持呼吸道通畅,低流量吸氧;给予心电、血压监测,密切观察生命体征;妥善固定各引流管,防止堵塞、扭曲和脱落。手术结束后,腹腔镜及操作部件用清水冲净、晾干,金属关节部位用水溶性润滑油擦拭后收藏备用;冷光源导线盘状放置,勿折叠,以免损坏光导纤维;电灼器、冷光源、光电视频转换器、监视器各旋钮回复零位。

3 小 结

腹腔镜切肝手术是技术精度较高的微创手术,术前做好患者访视及备齐所需器械设备、物品;术中巡回护士做好患者一般护理,密切观察手术进程及病情,熟练掌握各种仪器设备的性能和操作规程,器械护士熟练掌握器械的性能,根据手术需要及时准确传递手术器械,密切配合医生,以利手术顺利完成。

[1]胡明根,刘荣,董家鸿,等.腹腔镜肝切除的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):174-177.

[2]周新华,李宏,俞丹松,等.腹腔镜规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石[J].中国微创外科杂志,2010,10(9):819-820.

[3]刘春丽.术前心理护理相关问题及分析[J].现代护理,2009,6 (6):135-136.