磷酸氟达拉滨致1例造血干细胞移植预处理患者溶血的护理

周洁莹

(浙江中医药大学附属第一医院,浙江杭州 310006)

磷酸氟达拉滨是一种具有淋巴毒作用的抗代谢药物,主要用于治疗B细胞慢性淋巴细胞白血病,也用于其他白血病、淋巴瘤、实体瘤的治疗。有研究表明:磷酸氟达拉滨用于异基因造血干细胞移植预处理方案中,能降低移植过程中的髓外毒性[1]。磷酸氟达拉滨主要的不良反应有骨髓抑制、免疫抑制、恶心呕吐、血小板减少和出血、溶血等,其中溶血的发生较为罕见[2]。2010年7月,本院血液科收治1例拟行异基因造血干细胞移植患者,在使用磷酸氟达拉滨预处理过程中出现急性溶血,病情危重,经积极治疗及护理后,溶血情况好转,行造血干细胞移植,顺利恢复骨髓造血功能。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,男,17岁。9年前发现血小板持续减少,经骨髓穿刺检查确诊再生障碍性贫血,近3年来,白细胞、红细胞、血小板检查极度低下,基本依赖输血维持生命。因与胞妹的人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型相合,为行造血干细胞移植入院。入院检查:意识清,重度贫血貌,四肢皮肤可见陈旧性散在淤点、淤斑,浅表淋巴结未及,肝脾肋下未及;血常规检查:白细胞1.7×109/L,红细胞2.03×1012/L,血红蛋白63 g/L,血小板13×109/L。既往无药物过敏史,有输血史,无溶血史。经各项准备后入住层流室,预处理方案为抗人胸腺细胞球蛋白/氟达拉滨/环磷酰胺方案,预防移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)方案采用骁悉/环孢素/甲氨喋呤方案。患者在磷酸氟达拉滨预处理第4天,出现乏力、皮肤及巩膜黄染、解浓茶色尿,体温37.2°C、脉搏100次/min、呼吸20次/min、血压90/60 mm-Hg,红细胞1.21×1012/L,血红蛋白59 g/L,总胆红素126.5 μ mol/L,间接胆红素116.4 μ mol/L,抗人球蛋白试验阴性,结合病史考虑为磷酸氟达拉滨致药物性溶血,立即停用磷酸氟达拉滨,予环磷酰胺代替磷酸氟达拉滨加量预处理、甲泼尼龙40 mg q8h治疗、输辐照红细胞2 U,并予护肝、降胆红素治疗及24 h持续水化、碱化尿液;预处理第5天,患者眼结膜、口唇、甲床苍白,感明显乏力、胸闷、心悸,血常规检查显示红细胞0.78×1012/L、血红蛋白37 g/L、网织红细胞0.68%,溶血症状加重,予鼻导管吸氧、输洗涤红细胞4 U;预处理第6天,患者乏力减轻,皮肤、巩膜黄染,解浓茶色尿,红细胞1.89×1012/L,血红蛋白60 g/L,予回输供者骨髓造血干细胞,供受者为次不合型(患者血型为AB型Rh阳性,供者血型为B型Rh阳性),输注顺利,溶血症状未加重;预处理第7天,患者红细胞2.45×1012/L,血红蛋白74 g/L,回输外周造血干细胞,过程顺利,溶血未见加重,继续给予激素冲击、护肝、降胆红素治疗;回输干细胞后第8天,患者皮肤、巩膜黄染基本消退,尿色转清,红细胞2.36×1012/L,血红蛋白 72 g/L,网织红细胞0.52%,总胆红素25.4 μ mol/L,间接胆红素16.6 μ mol/L,溶血症状好转。之后,患者逐渐恢复骨髓造血功能,回输干细胞后第28天,血常规检查显示白细胞3.7×109/L、红细胞2.65×1012/L、血红蛋白90 g/L、血小板52×109/L,顺利转入普通隔离病房继续治疗。

2 护 理

2.1 心理护理 造血干细胞移植期间,患者单独住在层流室,心情紧张,室内机器运转的噪声和消毒液气味,使患者不适应,易产生烦躁心理[3],加之突发药物性溶血,患者情绪更加低落。护士及时了解患者的心理需求,说明负性心理对疾病治疗的影响,向患者解释发生溶血的主要原因和预后,以消除其顾虑;鼓励家属与患者通电话[4],排解患者心理压力。

2.2 密切观察病情

2.2.1 皮肤黏膜 药物性溶血时可出现黄疸,但本例患者因长期依赖输血加之雄激素治疗,使其皮肤色素沉着严重,毛发浓密,导致皮肤黄染不易观察,因此,细致观察巩膜黄染的程度,因溶血同时会出现贫血,注意眼睑和甲床的色泽改变,以了解贫血程度。

2.2.2 生命体征 预处理期间患者需承受大剂量的化疗、大量的补液和利尿,使心脏负担加重;患者出现急性溶血,最低时红细胞0.78×1012/L、血红蛋白37 g/L,组织细胞低氧严重,可反射性引起心率加快。使用心电监护监测心率、血压、脉搏氧饱和度等,同时观察患者的意识状态,警惕周围循环衰竭而休克;定时监测血常规,维持红细胞在2.36×1012/L、血红蛋白在72 g/L左右。患者回输干细胞后,随着骨髓造血功能的恢复,乏力缓解,生命体征平稳。

2.2.3 尿色和尿量 患者因发生溶血,出现血红蛋白尿,尿色呈浓茶色。遵医嘱24 h持续水化、碱化尿液,监测尿pH并使之维持在7.0～7.5;保持每小时尿量在200 ml以上,且出入量平衡;观察尿色的改变,随着胆红素的降低,尿色可逐渐转清;定时留取尿标本送检。

2.3 使用大剂量激素的护理 药物性溶血的首选治疗方法是大剂量激素冲击治疗,其副作用有高血压、高血糖、水电解质紊乱、骨质疏松、应激性溃疡等。加强对血糖、血压的检测,每日测体重、腹围,观察是否出现乏力、心悸、手脚麻木、尿量减少,督促患者按时进餐,进食清淡、易消化的流质或半流质[5]。本例患者在激素治疗过程中未出现明显副反应。

2.4 输血护理 r射线辐照血液可以灭活淋巴细胞,洗涤红细胞可以去除98%血浆和80%白细胞。输注辐照红细胞、洗涤红细胞,在预防GVHD的同时避免加重溶血反应。输注前给予抗过敏药物;予单独静脉通路输入,避免与其他药物接触,禁止与其他血液制品同时输入,输注过程加强观察,注意是否出现输血反应。本例患者输注过程顺利,未出现输血反应。

2.5 回输供受者次不合型骨髓及外周造血干细胞的护理 供受者次不合指供者具有与受者红细胞抗原起反应的红细胞凝集素,当红细胞凝集素滴度≥1∶256时易发生溶血。骨髓输注前,将每瓶骨髓倒挂30 min左右,使脂肪颗粒上浮,且注意输注最后不要将脂肪颗粒输入,以免引起脂肪栓塞;输注骨髓及外周造血干细胞时需单独静脉通路,禁止与其他血液制品同时输入,开始输入时速度以20～30 gtt/min为宜,观察15 min后无不良反应可逐渐加快滴速至60～80 gtt/min;输注造血干细胞期间,使用心电监护监测生命体征,观察患者有无出现发热、皮疹、胸闷心悸、喉头水肿、血压升高、头晕头痛等情况,警惕输血反应、急性血容量扩张等不良反应,观察尿色、尿量及有无腰酸等溶血加重症状。本例患者输注骨髓造血干细胞和外周造血干细胞均顺利,未出现不良反应,溶血未加重,于回输干细胞后第28天,顺利解除保护性隔离,转出层流室。

3 小 结

磷酸氟达拉滨导致造血干细胞移植预处理过程中患者出现溶血,在立即停用磷酸氟达拉滨、使用大剂量激素及输注辐照和洗涤红细胞的同时,对患者做好心理疏导,密切观察病情变化,做好对症护理,可以有效地避免各种并发症,减少患者痛苦,提高移植成功率。

[1]杨凯,陈惠仁,何学鹏.含氟达拉滨预处理方案对异基因造血干细胞移植过程中造血重建、移植物抗宿主病及患者生存的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(32):6314-6318.

[2]杨金彩,王彩菊.磷酸氟达拉滨治疗血液疾病发生不良反应的观察及护理[J].解放军护理杂志,2008,25(6B):63-64.

[3]马华.自体骨髓移植44例心理特点分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(24):142.

[4]姚斌莲.造血干细胞移植患者亲属焦虑和抑郁倾向的调查及护理干预[J].护理与康复,2009,8(9):739-740.

[5]黄晓屏,梁金清,李辉萍.膳食干预对造血干细胞移植术后患者营养状况的影响[J].护理与康复,2009,8(7):547-549.