永久人工心脏起搏器植入术后囊袋感染的预防与护理

沈 芸

(杭州市第一人民医院,浙江杭州 310006)

起搏器囊袋感染是永久起搏器植入术后较为常见的并发症之一,与患者年老体弱、机体抵抗力低下、伴有其他疾病、囊袋大小不合适及手术中无菌操作不严、手术时间过长、术中止血不彻底等因素有关[1]。囊袋感染若发现不及时,可导致囊袋破溃,迁延不愈,严重者可发生全身播散感染,甚至合并感染性心内膜炎[2]。2009年1月至12月,本院心内科对202例永久性心脏起搏器植入患者加强了囊袋感染的预防与护理,降低了囊袋感染的发生率,现报告如下。

1 临床资料

本组202例,男112例,女90例;年龄47～88岁,平均67岁;病态窦房结综合征111例,Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞76例,其他(扩张型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、严重收缩功能不全性心力衰竭)15例。发生囊袋感染1例,立即拔除起搏器,行囊袋清创术、换药、使用敏感抗生素,1周后愈合,在对侧重植起搏器。

2 预防与护理

2.1 术前皮肤准备 起搏器植入后囊袋感染最常见的原因为局部皮肤污染,感染病原体多来自皮肤菌落,其中85%为葡萄球菌[3],因此,起搏器植入前认真做好皮肤准备。术前1 d备皮,备皮范围上起颌下至左上胸部、左侧腋后线,如为左利手,起搏器植入到右侧,备皮范围在右侧,剃净汗毛,避免损伤皮肤;术前晚协助患者沐浴、更衣;手术当天送导管室前备皮范围再用2%碘伏棉球擦洗1遍,并在起搏器囊袋切口处贴7 cm×15 cm的3 M无菌敷料。

2.2 无菌技术管理 无菌环境和无菌操作是预防永久人工心脏起搏器植入术后囊袋感染的决定性因素[4]。

2.2.1 手术环境 导管室布局符合消毒隔离要求,环境保持清洁,每日空气消毒2次;患者入导管室前,以1∶200施康消毒液拖地并擦拭桌面、放置手术包的推车、机头、手柄、操作台、沙袋,若要接台手术需再次以消毒液拖地及擦拭机头等,及时清理前一台起搏器术后的物品,保证垃圾袋一台一袋,两台手术之间最好间隔30 min。

2.2.2 无菌物品 手术器械包、手术衣、敷料等严格灭菌,规范存放,每日专人检查登记无菌标记和有效期。无菌物品用前查对灭菌效果及有效期,严格按照无菌操作打开手术包,拆起搏器所需物品及器械时注意无菌操作。

2.2.3 手术者的手 严格按照卫生部手卫生指南中外科手消毒操作流程执行,洗手后用无菌巾擦干,再用3 M手消毒剂消毒双手,手术操作时戴2副无菌手套。本组术者手消毒后,经院感染管理科多次抽查采样,菌落数均为0 cfu/cm2。

2.2.4 手术过程 手术野严格消毒,先将原先贴的3 M无菌敷料撕掉,再用2%碘伏消毒,消毒后手术野贴3 M含碘手术碘薄膜;铺巾时动作利落,防止污染,DSA机头套2个无菌套;尽量减少参加手术的人数,导管室护士严格控制把关,与手术无关人员不得进入导管室,如起搏器程控人员等必须入室者,需更换手术衣裤,戴好口罩、帽子;手术操作严格执行无菌技术。

2.3 减少术中创伤 术中组织损伤严重,发生出血和血肿可影响切口愈合。手术操作尽量使用钝性分离,注意减少组织损伤和缩短手术时间,是预防感染的重要条件,有报道电刀止血可以减少出血的发生[5],因此,术前准备电刀以备用;植入撕开鞘的血管穿刺处使用荷包缝合法,避免穿刺口血液倒流入囊袋,引起血肿,缝合囊袋前认真检查并彻底止血,以减少术后发生囊袋出血、血肿;护士做好患者的心理护理,减少患者恐惧情绪,更好地配合手术,对老年痴呆及依从性差的患者使用约束带,防止患者躁动而污染切口及影响操作进行。本组35例合并冠心病患者近期曾行冠脉支架植入术,因不能停用抗凝、抗血栓药物,在起搏器植入术中出血较多,使用电刀止血,效果较好,无1例出现血肿;1例老年痴呆患者因术中未使用约束带,致使患者用手触摸切口,虽及时应用抗生素预防感染,但仍留下感染隐患。

2.4 囊袋制作注意点 起搏器囊袋缝合前,护士准备无菌弯盘并倒入5 ml碘伏加20 ml等渗盐水稀释,医生用稀释碘伏冲洗囊袋,囊袋缝合后用碘伏纱布置于切口表面,外面以无菌纱布覆盖,再用3 M胶布固定。囊袋制作时注意囊袋大小和皮肤张力合适,囊袋张力过大会导致皮肤破溃或皮肤压迫性坏死;起搏器放入囊袋后,其上缘应在肋缘下方0.5 cm处,对皮下脂肪特别松弛患者,可将起搏器固定于胸大肌上,对皮下脂肪薄的患者可考虑将起搏器埋置在较深的肌肉筋膜间[6]。本组1例患者特别消瘦,皮下脂肪层菲薄,起搏器植入术后1周拆线时,发现起搏器边缘露出皮肤表面,重新回导管室将起搏器消毒后埋置在较深的肌肉筋膜间,1周后拆线,切口愈合良好。

2.5 切口感染的预防 起搏器植入术后护理的重点是术侧肢体制动和切口观察。术后平卧6 h, 6 h后可平卧或左侧卧位,植入单腔起搏器者术后12 h下床、植入双腔起搏器者术后24 h下床[7],避免过早过度活动引起出血,加大感染机会,告知患者及家属制动的原因,并予以生活上协助,提高患者遵医性;术后注意观察囊袋局部有无红肿、渗血、渗液情况,测体温每天4次,保持切口敷料清洁干燥,每天换药1次,注意无菌操作。本组201例患者经上述处理,切口无渗血、渗液,切口愈合良好,1周后拆线。

3 小 结

预防永久起搏器植入术后囊袋感染的重点是术前做好皮肤准备,加强导管室环境、无菌物品及手术者手的消毒管理,尽量缩短手术时间,选择合适起搏器,囊袋制作时注意大小合适及皮肤的张力,植入术后重视切口感染的预防,能有效减少囊袋感染的发生。

[1]罗建平,刘惠亮,马春梅,等.永久性心脏起搏器置入术后囊袋感染[J].中国医刊,2008,43(6):62-63.

[2]夏云峰,翟红霞,李良,等.老年患者永久起搏器植入术后早发型囊袋感染的处理[J].感染、炎症、修复,2007,8(3):177.

[3]王玉堂,张晔.起搏器术后感染的识别和处理[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(1):75-78.

[4]卢才义,王士雯,胡桃红,等.抗生素液冲洗起搏器囊袋对感染发生率的影响[J].中华心律失常学杂志,2003,7(2):100-102.

[5]江力勤,钱钢,刘加芳,等.起搏器囊袋血肿的防治[J].心脑血管病防治,2006,6(5):329-330.

[6]李佐民,田立群,张帆,等.回顾永久起搏器术后囊袋相关并发症及分析[J].黑龙江医药,2009,22(4):553-554.

[7]梁玮,孙华.心脏起搏器安装病人术后卧床时间的探讨[J].护理研究,2004,18(20):1842-1843.