以昏迷为主诉就诊的诈病临床特点

朱中贵 黄俊河 郭万兵

诈病在基层医院并非罕见，患病率以罪犯中最高,可占10%～20%的求医病例，战时部队医院可达5%，而市民综合医院临床目前缺乏统计数据[1]。以昏迷为主诉就诊的诈病患者，病史、体征与实验室检查资料常很不一致，使临床医师陷入困惑，反复做检查及会诊，耗费大量诊疗资源。本文就我院急诊内科近5a来收治的以昏迷为主诉就诊的诈病患者作一回顾分析，总结诈病临床特点，以提高诈病的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院急诊科2005年1月1日～2010年12月31日以昏迷为主诉就诊患者进行统计分析。

1.2 方法 本文采用回顾性研究方法，统计全部以昏迷为主诉入院患者信息，包括基本情况、发病时间、发病速度、前驱症状、可能原因、昏迷持续时间、疾病转归、伴随症状、重要阴性资料、诊疗经过、体格检查、诊疗经过等内容。

1.3 统计学处理 采用SAS6.12软件包，计数次料采用x2检验,P＜0.05认为存在统计学差异。

2 结果

2.1 我院急诊科2005年1月1日 ～2010年12月31日以昏迷为主诉就诊患者共有301例，其中确诊为诈病患者10例，男7例，女3例，年龄为17～50岁，中位年龄30岁，占以昏迷为主诉就诊患者总数3.3%。确诊为昏迷患者219例，男120例，女99例，年龄为16～89岁，中位年龄50岁，占以昏迷为主诉就诊患者总数72.8%。

2.2 10.0%诈病患者存血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化，90.9%昏迷患者存在生命体征变化。诈病患者存在生命体征变化率较昏迷患者低，两组间有显著性差异（P=0.006）。

2.3 诈病患者与昏迷患者就诊时均不能被唤醒。

2.4 诈病患者首次睫反射检查全部阳性，连续睫反射检查全部阴性；昏迷患者睫反射检查全部阴性。

2.5 全部诈病患者对轻度疼痛刺激无反应，47.0%昏迷患者轻度疼痛刺激反应阳性。诈病患者轻度疼痛刺激反应检查阳性率较昏迷患者低，两组间有显著性差异（P＜0.05）。20.0%诈病患者重度疼痛刺激反应阳性，57.1%昏迷患者重度疼痛刺激反应阳性。诈病患者重度疼痛刺激反应阳性率较低，两组间有显著性差异（P＜0.05）。

2.6 全部诈病患者眼球转动或躲避阳性，全部昏迷患者眼球转动或躲避阴性。

2.7 因全部诈病患者紧闭双目，翻开患者的眼睑时患者眼球转动或躲避，瞳孔大小及对光反应检查不满意。见表1。

表1 诈病患者与昏迷患者体检对比（例）

3 讨论

意识障碍是由弥漫性的大脑皮质或脑干网状结构损害抑或功能抑制所造成。昏迷是严重的意识障碍，是大脑皮质和（或）皮质下网状结构处于高度抑制的病理状态[2]。患者对于各种刺激无意识反应，不能被唤醒。若患者神志不清，对强烈刺激（如压眶上缘）无痛苦表情或躲避反应，应属于深昏迷。

睫毛反射属脑干反射的一种。临床工作和研究中，睫毛反射的消失有时也被用做意识消失的指征[3]。若患者神志不清，睫毛反射存在表明皮质下网状结构未被完全抑制，患者处于意识清醒状态可能性更大。

诈病患者对轻度疼痛刺激无反应，连续行睫毛反射检查阴性，可能与患者怕被揭穿诈病，用意识控制自身的反应有关。注意首次行睫毛反射检查应在患者毫无防备的情况下进行。若患者意识不清，但生命体征平稳，首次睫毛反射存在，连续行睫毛反射检查阴性，对强烈刺激（或压眶上缘）无痛苦表情或躲避反应，两种体征前后予盾，符合诈病临床特点[4]，结合病史，在排除去皮质综合征、无动性缄默、闭锁综合征等特殊类型的神经系统疾病后，即可拟诊诈病。在掌握诈病充分证据之后，选择适当时机诚恳而严肃的与患者交谈，劝他不要再装下去。若患者本人承认伪装，或伪装症状在忠告或揭露之后消失，即可确诊诈病。

睫毛反射及疼痛刺激检查简单易行，结果也比较客观，有助于基层医生迅速识别诈病，提高诈病的诊断率，值得在临床上推广应用。

[1] 米卫东,张宏.意识与睫毛反射消失所需麻醉水平观察[J].中华麻醉学杂志，1999,19（2）：96-98.

[2] Flaishon R，Sebel PS，Sigl J．Bispectral analysis of the EEG for monitoring the hypnotic effect of propofol and propofol／alfentanil[J]．Anesthesiology，1995，83(3A)：A514-515.

[3] Leslie K，Sessler DI，Smith WD，et al．Prediction of movement during propofol／nitrous oxide anesthesia[J]．Anesthesiology，1996，84：52-63.

[4] 杨德森.诈病[J].神经疾病与精神卫生,2003,3(6)：411-414.