原发性肠道T细胞淋巴瘤临床特点分析

钟伟杰

原发性胃肠道淋巴瘤是最常见的结外恶性淋巴瘤，约占所有结外淋巴瘤的30%～45%，占非霍奇金淋巴瘤的4～20%[1]。原发性胃肠道淋巴瘤约85%为B细胞淋巴瘤[2]，主要病理类型为MALT淋巴瘤和弥漫大B淋巴瘤。原发性肠道T细胞淋巴瘤（primary intestinal T-cell lymphoma,PITCL）是一类发病率低，起源于肠上皮内T淋巴细胞的一组异质性肿瘤性疾病，其临床表现无特异，病程凶险，治疗反应差，预后不良，临床和病理均极易误诊、漏诊。我科室对我院收治的5例PITCL患者进行临床分析，以探讨PITCL的发病特点以及相关实验室检查表现，以提高PITCL的临床诊断效果。现将其报道如下：

1 临床资料

例1，男，63岁，因上腹痛1月，突发加重9小时入院，1月前反复出现上腹痛，以剑突下明显，伴呕血，外院诊断为胃溃疡。10天前排黑便，9小时前上腹痛突发加重，刀割样，伴有发热及体重下降。体检：腹肌紧张，剑突下有压痛、反跳痛，叩击鼓音，肝浊音界变小。入院诊断：消化道穿孔并出血、急性腹膜炎。辅助检查：腹部正位片：两膈下见新月形游离气影；急诊剖腹探查见盆腔有黄绿色脓液约300ml，胃大弯侧周围数粒肿大淋巴结，回肠有一穿孔，直径1cm，切除胃大弯旁淋巴结送检。病理结果：镜下：淋巴结完全被破坏，由肿瘤组织取代，肿瘤细胞为中等大小或大小混合细胞，细胞核不规则或变长，染色质呈颗粒状，核仁不明显，核分裂像易见；免疫组化：LCA+++、CD5+++、CD3+++、TIA-1+、CD56－、CK－、CD20－、CD79α－；病理诊断：T细胞淋巴瘤。术后反复高热及排血便，经积极输血、抑酸止血治疗效果差，术后3周因消化道大出血、休克死亡。

例2，女，27岁，因发热、腹泻半月入院，体温达40℃，伴体重下降。肠镜提示横结肠、升结肠充血，肿胀，肠瓣增厚，可见小溃疡或糜烂散在分布，基底浅，考虑大肠克罗恩病，病理活检示升结肠粘膜慢性炎。2年后因呕血1天再次入院，呕血约600ml，入院时血压88/67mmHg,心率117次/分，诊断消化道大出血并失血性休克，全腹CT提示横结肠淋巴瘤、伴结肠系膜、腹膜后淋巴结转移；肠镜示横结肠肠腔狭窄。肠镜病理：镜下在粘膜上皮及腺体间、坏死组织中可见异型性细胞，细胞体积较大，圆形或多边形，核深染，核仁不明显，部分区域可见肿瘤细胞侵犯血管。免疫组化：CD3+,UCHL-1++,CD56+,粒酶B+++，TIA-1++,CK－,CD79α－。病理诊断：肠病型T细胞淋巴瘤。确诊2周后出现肠穿孔、急性腹膜炎并休克死亡。

例3，男，65岁，因腹泻1年，腹痛3月入院。1年前开始出现腹泻，每日2～3次，我院门诊查胃肠镜未见异常，诊断慢性结肠炎。3月前开始出现下腹持续隐痛。体检：腹平软，脐下扪及包块，质软，有轻压痛。辅助检查：全腹CT：回肠远段局部肠管壁可见不规则增厚。手术探查见回肠一约7cm×8cm×10cm肿瘤，暗褐色，质硬，累及小肠系膜。行小肠肿物切除，术后病理：镜下：小肠圆形细胞肿瘤，弥漫性分布，细胞中等大小，胞浆较少，核圆形或多角形，核仁明显；免疫组化：TIA-1+++,CD3+++，CK－,CD5－,CD20－,CD56－,CD79α－。病理诊断：空肠T细胞性淋巴瘤。术后行5疗程CHOP方案化疗，术后3月升结肠及回盲部淋巴瘤复发，术后5月因肠梗阻死亡。

例4，女，67岁，因反复上腹痛2年，加重6天入院，2年前出现上腹痛，位于剑突下，呈间歇性隐痛。外院诊断为十二指肠球部溃疡。体检：剑突下有压痛，右下腹扪及包块。辅助检查：胃镜：十二指肠球部溃疡（愈合期）；肠镜未见异常；全腹CT：右下腹回肠下段肠管壁见不规则增厚，肠系膜多发肿大淋巴结，考虑回肠淋巴瘤。行剖腹探查：术中见空肠及系膜有一肿物，15cm×13cm，肿物与空肠及肠系膜融合成团。手术病理：空肠弥漫大B细胞性淋巴瘤。免疫组化：LCA+++,CD20+++, CD79α+++，粒酶B－，CK－，bcl-6－，CD3－,CD45RO－。术后行8疗程RCHOP方案化疗，化疗结束后1月因上腹部持续性隐痛再次入院，复查胃镜：胃体可见多发溃疡，最大者位于胃体前壁，病理结果：镜下：胃体肿物粘膜内可见大量异型增生的肿瘤细胞，弥漫性分布，细胞中等大小，胞浆较少，核圆形或多角形，核仁明显，免疫组化：CD3+++、CD45RO+++、TIA-1+、粒酶B+、CD20－、CD79α－、CD56－，病理诊断：胃T细胞性淋巴瘤。证实患者消化道存在两种完全不同类型的非霍奇金氏淋巴瘤，随后行挽救化疗，效果差，2月后全身衰竭死亡。

例5，女，36岁，因发现腹部包块10天入院。体检：右下腹扪及包块，质硬，无压痛。行剖腹探查：术中回肠末段分别扪及两个肿块，浸润至浆肌层，肠系膜多个肿大淋巴结。术后病理：肉眼：距切缘15cm处可见6cm×3cm×0.5cm溃疡型肿物环管生长。镜检：肿瘤组织侵犯浅肌层，两断端未见肿瘤累及；免疫组化：CD3+++、UCHL-1+++、CD20－ 、CD79α－、CK－；病理诊断：回肠T细胞性淋巴瘤。术后未化疗。1年后出现反复高热，最高40℃，伴有腹泻、腹痛，考虑淋巴瘤复发，行2疗程CHOP方案化疗，效果差，全身衰竭死亡。

2 讨论

ITCL细胞形态特殊，形似组织细胞，曾有国外学者称之为“恶性肠道组织细胞增生症”[4]。之后人们在病变部位发现了一些标志性T细胞抗原和编码T细胞受体(TCR)β链的基因重排，揭示了其本质。在WHO淋巴瘤新分类（2001年）中，ITCL归为NK/T细胞淋巴瘤中的一种。ITCL发病机制目前尚未完全明确，多项国内外研究表明其病因与EB病毒感染有关，欧美EBV检出率约8%～10%，亚洲检出率远较欧美高，任兴昌等[3]采用EBER1/2原位杂交技术检测24例肠道T细胞淋巴瘤患者，其中20例（83.3%）检测出EBVmRNA，23例（95.8%）检测出TIA-1，这提示肠道T细胞淋巴瘤之肿瘤细胞可能来自细胞毒性T淋巴细胞或NK细胞系，肠道T细胞淋巴瘤很可能是继中线恶网之后的又一个EB病毒相关的淋巴结外原发NK／T细胞淋巴瘤。张文燕等[5]报道EBV的检出率为84．4%，认为我国绝大多数的ITCL与EBV感染相关，其肿瘤细胞源自不同的T细胞亚群(包括细胞毒性T细胞)或NK细胞。

既往研究表明[5-7]，我国ITCL患者以青年男性为主，年龄10～60岁不等，高峰年龄在20～30岁，中位年龄28岁，好发于回盲部、结肠，少数也可侵犯胃，临床表现以腹痛、发热、便血、体重下降为主，严重者可出现肠穿孔、腹膜炎及肠梗阻。本组5例患者以中年女性为主，好发于回肠或回盲部，临床表现以一些非特异性症状为主，如腹痛、腹泻、发热、体重下降等，2例出现肠穿孔、急性腹膜炎、消化道出血，1例出现肠梗阻等严重并发症。

腹部CT及内镜是ITCL目前主要辅助检查。腹部CT表现为肠道肿块、肠腔狭窄、息肉样改变、胃肠壁增厚和肠系膜淋巴结肿大；内镜表现为多形性、多灶性、弥漫性和不规则性的溃疡，也可发现粘膜增厚、肠腔狭窄，但这些表现均无明显特异性，容易误诊为炎症性肠病、肠结核、肠Bechet病等其他肠道疾病。王旦等[8]认为CT联合内镜检查可提高胃肠道恶性淋巴瘤的诊断价值，提高ITCL的定性、定位的准确性。

ITCL确诊主要靠病理结果。组织学改变以溃疡形成、血管中心性浸润、淋巴上皮损害、大片或多灶坏死为特征。在细胞形态上，绝大多数瘤细胞为多形性大细胞；核呈卵圆形、肾形或扭曲不规则形，染色质呈点彩状，核膜薄，常有l～3个偏位核仁，核分裂相易见；胞质中等量，空亮或弱嗜碱性。瘤细胞间小血管增生明显，可见不等量的炎性细胞浸润或反应性的浆细胞以及大量组织细胞，并有明显的淋巴细胞、红细胞、组织碎片吞噬现象[6]。免疫表型为肿瘤细胞大多表达CD45、CD45RO、CD3、EBV、粒酶B及TIA-1阳性，部分病例CD30、CD4、CD8、CD56可阳性，而CK、CD20、CD79α、Pax-5、CD68一般阴性[5-6]。本组5例患者中检测CD3、CD45RO、TIA-1、粒酶B者均阳性，CD20、CD79α、CK均阴性。

ITCL目前尚无统一有效的治疗方案。过去大部分学者主张手术切除病灶，既减轻肿瘤负荷又可明确病理类型及分期，指导治疗，术后联合化疗。但近期有日本学者Nakamura等[9]提出非手术治疗的总体生存率比手术治疗的要高，但无事件生存率无区别，所以他们提出非手术治疗可能是原发性胃肠道淋巴瘤的最佳选择。目前化疗以非霍奇金淋巴瘤的CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)方案为主，但黄慧强等[10]的研究表明该方案疗效欠佳。本组5例患者3例手术切除肿瘤后行以CHOP为主的化疗6～8疗程，效果欠佳，3例均出现化疗过程中病情进展，1年内死亡。

由于ITCL缺乏有效的治疗手段，预后极差。西方报道其死亡率高达84.0%，生存期中位数为4个月[11]。国内报道随访29例ITCL患者，存活时间为0.3～24.3个月，中位存活时间3个月，1年生存率和2年生存率分别为30%和22%[6]。本组5例患者生存时间2周～12个月，中位生存期2月，5例均于诊断1年内死亡，同样表明ITCL进展快、预后差。

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