CT检查对胰头癌和胰头部炎性肿块的应用与分析

王连红 白卫云

胰头癌约占胰腺癌的70％～80％，常伴有淋巴结转移和癌浸润[1]。而胰头部炎性肿块在临床表现、CT及部分实验室检查与胰头癌极为相似，甚至手术肉眼所见，也很难区分，给手术等综合治疗带来一定困难。为提高术前正确诊断率，减少误诊，选择我院2003年6月～2009年6月经病理组织学确诊的46例胰头部良恶性肿块患者的临床资料进行回顾性分析，以提高CT对胰头部良、恶性肿瘤的鉴别诊断。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组胰头部占位46例，经临床手术、病理确诊胰头癌21例，其中男16例，女5例；年龄33～68岁，平均50.6岁。胰头部炎性肿块25例。其中男15例，女10例；年龄42～76岁，平均61.4岁。临床表现：上腹部疼痛、不适38例，并向腰背部放射，呈束带状20例。黄疸36例，食欲不振，腹胀、腹泻41例，消化不良，消瘦、乏力等40例。腹部肿块39例。

1.2 CT检查方法机器为飞利浦全身CT机，扫描速度3.0s，成像时间16s，70MA，130KV重建矩阵512×512。患者检查前1日常规进行腹腔肠道准备，查前2h服5％泛影葡胺（服碘法）或清水500～1000ml（服水法），扫描前再服200～300ml，同时嘱患者勿吞咽大量气体。扫描取仰卧位，平扫肝脏，包括胰腺及其病灶区。层厚、层距均为10mm，增强扫描时从胰腺或胰腺病变区上层，以层厚5mm、层距5mm，向下连续扫描，而后回扫肝脏，必要时进行病灶区补扫。造影剂多为欧乃派克或泛影葡胺100ml，采用团注法快速静脉注射，速度1.0～1.5ml/s，注射40ml后开始扫描。扫描期间嘱患者平静呼吸时屏气。

2 结果

胰头癌和胰头部炎性肿块主要CT征象为：胰头癌增强扫描动脉期病灶呈低、等密度15例（71.42％），胰头部炎性肿块4例（16％）；胰头癌静脉期、延迟期逐渐强化6例（28.58％），胰头部炎性肿块19例（74.50％）；胰头癌胰、胆管扩张14例（66.6％），胰头部炎性肿块5例（20％）；胰头癌胆总管下段截断扩张13例（61.9％），胰头部炎性肿块0例；胰头癌周围脂肪消失、大血管包埋、侵袭、腹膜后淋巴结肿大和肝转移13例（61.9％），胰头部炎性肿块0例。

3 讨论

3.1 胰头癌和胰头炎性肿块的病理生理：45％胰头癌起源于紧邻胆总管胰内段的胰管上皮，位于胰头上半部分的背侧面，其余的肿瘤累及胰头中央Vater壶腹的背面，即位于钩突内。前者主要阻塞胆总管，后者可累及主胰管，导致梗阻后潴留性囊肿，甚至胰管分支破裂形成假性囊肿。胰头癌病例分析显示，尽管肿瘤很小，由于在胰管内生长的特点，80％左右的病例可见胰体尾部腺管扩张和（或）腺体萎缩[2]。不少胰头癌病例往往因梗阻性黄疸就诊，故胆总管、肝内胆管扩张以及胆囊增大也为胰头癌的常见征象。胰头部炎性肿块是由多种原因所致的胰腺局限性或弥漫性炎症，炎症持续不断地发展，各种病因所致慢性胰腺炎均可发生不同程度的腺泡破坏、间质纤维化及胰管扩张等一系列复杂的不可逆的基本病理损害；临床表现出进行性的上腹部疼痛，胰腺内、外分泌功能衰退等多种症状[3]。胰头部炎性肿块是慢性胰腺炎的一种类型，即为胰头部局限性炎症性肿大，形成肿块。

3.2 胰头癌及胰头部炎性肿块CT影像

3.2.1 胰头癌的CT表现：直接征象为平扫呈低或等密度肿块,增强后呈不均匀或边缘强化,间接征象有主胰管扩张,胆总管扩张,胰体尾部萎缩等。增强扫描对胰头癌的诊断价值较大，在增强扫描中，胰头癌组中病灶呈低等混杂密度的少血供的例数明显多于炎症肿块组。这是因为胰腺拥有丰富血管，增强时强化明显，而胰头癌多为管腺癌，且为少血管无包膜实性的肿块，增强早期（动脉期），胰腺有明显强化而癌组织强化不明显呈相对较低的密度，则肿块的大小、形态和边缘浸润情况可清楚显示。本组21例胰头癌动脉期无强化的有15例，占71.42％％（15/21）；而炎性肿块组由于血液供应较胰头癌组织丰富，动脉期无强化的仅有4例，占16％（4/25），二者存在明显差异。胰头癌组在静脉期及延迟期前者强化仅有6例占28.58％（6/21），而炎性肿块组高达19例占74.50％（19/25），其中2例可看到明显的环形强化，前者明显低于后者。

3.2.2 胰头部炎性肿块CT表现可以呈现慢性胰腺炎的典型表现，如广泛的胰腺钙化、胰管扩张、胰管结石，但有些胰腺癌患者也可以表现为胰腺组织局灶性钙化和胰腺结构紊乱。由于胰腺癌可以有多中心病灶，所以对于胰腺弥漫性肿大的病例亦不能仅用慢性胰腺炎来解释，要考虑到肿瘤的可能。螺旋CT和MR I检查对于直径小于2.0cm的肿块有较好的分辨能力，CT检查对于二者的鉴别有一定意义。70％以上的胰腺癌患者可以显示胰管突然中断或狭窄后扩张，也可以表现为主胰管逐渐变细，但也有约10％的胰腺癌患者胰管显像正常[4]。

3.3 胰头炎性肿块与胰头癌的鉴别：胰头炎性肿块的主要病理改变是胰头部纤维化，引起胰头增大、变硬，边界清楚，密度均匀，可伴有钙化或胰管内结石。以下几点有助于胰头炎性肿块的诊断：胰头增大但外形光整、无分叶，密度较均匀，强化显著；胰管多不扩张，即使扩张亦多可贯通病变区，胆总管正常或稍扩张；胰周血管及脏器无明显侵犯；胰头部显示钙化或胆总管内见到结石；而胰头癌边界不清呈分叶状，密度不均匀，较大时可见液化坏死区，增强扫描呈不均匀强化，常合并胆总管及主胰管扩张，形成“双管”征，可侵犯胰周血管，并发腹膜后淋巴结及远隔脏器转移[5]。

总之，胰头癌具有少血管供应和围管性浸润及转移的特点，而胰头部炎性肿块常有钙化，无胆总管下段截断及围管浸润征象，CT是鉴别二者的重要方法之一。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2003：609-611.

[2]宋其同,施红旗,蒋飞照,等.胰头癌的外科诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志,2005,17（1）：53-54.

[3]Fukasawa T,Kitayama J,Kanemoto H,et al.Autoimmune pancreatitis presenting as a mass in the head of the pancreas：A diagnosis to differentiate from cancer[J].Am Surg,2003,69（51）：363-366.

[4]Alberto M,Luca B,Arturo C,et al.Pancreatic cancer or chronic pancreatitis An answer from PET/MRI image fusion[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2004,31（9）：1352.

[5]周存升,孙丛,柳澄,等.螺旋CT双期扫描技术及其在胰腺癌诊断中的价值[J].中华放射学杂志,2001,35（1）：90-92.