卒中后抑郁的治疗

台耀军 王安娜

随着经济的迅速发展，传染病的有效控制，当今疾病谱已发生了变化，脑血管病、心血管病和恶性肿瘤已成为人类三大死因。特别是脑血管患者即使存活下来，但伤残率高，给病人带来极大痛苦，也给家庭和社会增加了负担，已成为我国重要的卫生保健问题之一。近年来卫生部已开始把脑血管病、心血管病、恶性肿瘤的防治研究工作列入我国防病的议事日程。

卒中后临床医生都注重患者肢体功能的恢复，而对于卒中后抑郁没有引起足够的重视，本文重点介绍卒中后抑郁的治疗。

卒中后抑郁（PSD）是指有明显临床症状的卒中（相对于静息性卒中而言）后引起的抑郁症。要诊断卒中后抑郁，必须要有两个条件，一是卒中，二是抑郁症，这个条件确定后，才可以确诊为卒中后抑郁，卒中后抑郁的治疗不同于一般的抑郁，必须治疗原发疾病，才可以取得较好的治疗效果。

PSD是临床上一种常见的脑卒中后情绪障碍，属脑卒中后并发症。PSD给患者的康复带来极大的负面作用，可明显影响患者肢体功能康复训练的主动性、积极性及神经功能的恢复，增加卒中患者的致残率、病死率，并成为阻碍患者神经功能及日常生活能力恢复的重要因素，使患者的生存质量下降。以前由于认识不足，我们常常忽视了PSD的诊断及治疗，随着医学的发展，PSD的重要性逐步得到关注，现已成为神经内科、心理科和康复科医生的关注热点之一。

1 PSD发病率

临床报道PSD的国内患病率大约在25％～80％不等，而且近几年来，发病率有逐年增加的趋势。因为临床观察的时机、标准等不同，所以患病率没有准确的统计。卫生部统计显示，我国是脑卒中高发国，每年新发病人达200万，所以预计每年新增加PSD患者在100万左右。

2 PSD病因

卒中的病因基本中医学界认为是由高血脂、高血压等因素引起，但PSD的病因目前还不是很清楚，有可能和以下几方面相关：

⑴神经生物学因素：根据临床观察，卒中后残疾患者较其他同样躯体疾病残疾患者的发病率高，有可能和卒中后脑供血不足有关。

⑵心理社会因素：卒中后患者肢体功能受限，很可能对生活失去信心，悲观厌世，产生抑郁。

⑶性格因素：病者有神经质的患者不易导致PSD[1]，同时PSD病因可能与脑卒中后病程有关。外向的患者一般不易发生卒中后抑郁，而内向的患者发生抑郁的机率比普通人要高许多。卒中后期引起的抑郁经常是各种因素交织在一起的。

⑷卒中的部位：20世纪80年代Robinson提出，大脑损害的部位决定脑卒中患者是否发生抑郁的最重要因素，左半球卒中比右半球卒中和脑干卒中更易发生抑郁，与PSD有关的病灶部位有额叶、左基底节及颞顶叶，而且病灶近额极者发生率高[2]。

⑸年龄与性别：PSD的发生率随着年龄的增长而增高，故PS发病和年龄呈正相关性。PSD的发病女性大于男性，可能和女性内向的性格有关系。

3 PSD发病机制

目前PSD的发病机制尚不确定。医学试验证明PSD患者去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）等神经递质明显降低，这促成了“原发性内源性学说”的形成。而卒中患者语言、肢体功能等障碍以及由此引发的社会、家庭角色改变，使其产生了无用感、绝望感、包袱感等心理平衡失调，又促成了“反应性机制学说”的形成。但这两种学说均不能圆满解释PSD的发病，因而目前多数学者认为这两种机制可能同时存在，针对个体而言应视病情综合分析。

4 PSD临床表现

普通抑郁常见的症状有以下几点：

（1）兴趣丧失、无愉快感；

（2）精力减退或疲乏感；

（3）精神运动性迟滞或激越；

（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；

（5）联想困难或自觉思考能力下降；

（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

（8）食欲降低或体重明显减轻；

（9）性欲减退。

Dariusz[3]等对各种症状在PSD患者中出现的几率作了统计：情绪低落100％，兴趣丧失35％，体重变化55％，失眠60％，迟钝85％，烦躁40％，无用感40％，负罪感50％，注意力分散25％，自杀情绪30％，焦虑70％，无助感45％，忧虑65％，易激惹55％，早醒55％。

PSD实际和普通抑郁的临床表现基本一致，区别在于PSD合并有卒中，是由于卒中引起的，而普通PSD现在病因还不能确定。研究发现，PSD患者的早期抑郁症状可能与脑损伤部位有相关性，损伤部位不一样，其临床表现也不一样，例如：病理性哭泣的患者50％有左侧大脑半球的损伤，而右侧损伤仅20％。明显悲伤病人86％有左侧大脑半球损伤，右侧大脑半球损伤为61％[4]。以上结果提示应该对抑郁引起的症状和大脑损伤部位做深入的研究，以明确两者的关系，有可能对以后的治疗有指导意义。

5 PSD的治疗

5.1 治疗原则 PSD治疗包括两方面的治疗，一要治疗原发疾病卒中，二要治疗抑郁。而抑郁的治疗需要精神治疗与药物治疗。PSD的病人应多采用心理干预治疗，在无效或效果不佳的情况下，采用抗抑郁的药物治疗。但目前由于心理治疗需要心理医生的配合，操作比较麻烦，所以在临床上PSD首选药物治疗。由于PSD患者多为高龄且伴有多种躯体疾病，所以要注意谨慎选择药物，应选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量。且要密切观察药物的毒副作用。PSD的病人采用药物治疗时，在单一药物应用效果欠佳时，可选用电惊厥治疗。

5.2 治疗疗程 PSD的治疗对于不同的患者疗程不同。

60岁以上首次发病者，临床痊愈后至少要维持6个月；首次复发应服药1～3年；再复发者要终生服药。

5.3 治疗方法

5.3.1 药物治疗

（1）三环类（TCA）药物 它包括氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林、多虑平、去甲替林等，TCA治疗PSD疗效不如SSRI，TCA在治疗PSD的疗效也不如治疗特发性重症抑郁发作[5]。

TCAs具有抗乙酰胆碱能性和抗组胺性作用，而发挥抗抑郁作用，有许多不良反应如注意力、集中力、记忆力、口干、复视、便秘、锥体外系反应等。

（2）5-HT再摄取抑制剂（SSRI） SSRI类抗抑郁药具有初始剂量足，起效快，副作用少，适量无严重不良反应，临床使用方便等特点。目前临床广泛应用，常用药物有氟西汀、帕罗西汀等，近年来一些随机对照临床试验都证实了SSRI的疗效佳且不良反应发生率低[6]。5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛，去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）如米氮平，临床上使用也收到较好的疗效。

（3）其他抗抑郁药 曲唑酮、米安色林，吗氯贝林，利他林等常用作PSD的二线和三线用药。

（4）中西医联合治疗 中西医联合治疗也有较好的效果，谭莲、蓉平[7]9年80例PSD病人随机分组，治疗组给予百忧解，对照组加用中药柴胡舒肝散（含柴胡、枳壳、芍药等）,治疗4周，中西药联合应用优于单用西药。以上结果提示，在治疗PSD时，适当的采用中成药，会取得较好的效果。

中医认为肝主郁，肝气不舒则易于形成抑郁，所以在治疗PSD时加用舒肝理气的药物如逍遥丸、小柴胡散等，往往可以改善症状，取得较好的疗效。

5.3.2 心理治疗 主要是通过解释、鼓励、支持安慰，提高认知功能等方法，涉及内容包括认知行为、人际关系、精神分析和婚姻家庭等方面，心理治疗的有效与否与治疗者的水平和作用时间有关，而且需要几周才有效果[8]，最近Cuijpers等进行的研究分析也提示心理治疗对轻中度抑郁治疗有效并且可以减少抑郁的复发[9]。

5.3.3 康复治疗 针对病人的病情制定合理的康复训练计划，鼓励并监督其完成，康复训练促进各项神经功能恢复的同时，病人抑郁、焦虑情绪也将有所好转，进一步研究发现，伴有语言障碍的PSD病人，单纯应用抗抑郁药疗效不够理想，如不能解决病人的语言交流及沟通障碍，PSD的治疗将变得较为困难。因此，个性化的语言康复训练能明显改善病人的抑郁状态，有助于提高病人对机能恢复的信心，并提高其病后的生活质量[10]。

5.3.4 其他治疗 电惊厥疗法治疗重度内源性抑郁疗效最佳，对严重自杀行为和拒食、拒饮的亚木僵患者首选。但其作用机制还不清楚。

高压氧（HBO）治疗能减少神经功能缺损和调节大脑皮层功能，特别是卒中进入恢复期后，其疗效要优于单纯的抗抑郁治疗，且安全、有效。

综上所述，卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后常见的并发症，目前的治疗没有引起临床医生的重视，PSD它既增加了脑血管病的致残率、死亡率，又阻碍神经及认知功能康复，严重影响患者的生存质量。其发病机制可能是神经生物学因素和心理、社会因素以及个性因素共同作用的结果。临床治疗中加强PSD的及早诊断和治疗，可以减轻患者躯体和精神上的痛苦，促进康复，提高生活质量。

另外，康复训练对PSD的治疗有非常好的疗效。通过康复训练，可以加强局部的血供，促进肢体功能恢复；另外，通过康复训练，可以促进神经功能的恢复。

心理治疗对PSD亦有重要意义。心理治疗在许多时候优于药物治疗，对于心理治疗的效果和机理，有待于临床研究的深入。

[1]Robinson RG.Treatment issues in poststroke depression[J].Depress Anxiety,1998,8（Supple）：S85.

[2]Schubert DS,Burns R,Para W,et al.Psychother Psychosom，1992,5：61.

[3]Gawronski DW，Reding MJ.Post-stroke-depression：an update[J]. Curr Atheroscler Rep,2001,3（4）：307-312.

[4]Carod Artal.FJ.Post-Stroke-depression：Epidemiology,diagnosticcrit eriaandriskfactors[J].Rev Neurl,2006,42（3）：169-175.

[5]Alderfer.BS,Arciniegas.DB,Silver,JM.Treatment of depression following traumatic injury[J].J Head Trauma Rehabil,2005,20（6）：544-562.

[6]Murray V,VonM,BartfaiA,et al.Double-blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and less severe major depression[J].J Clin Psyehiatry,2005,66（6）：708-716.

[7]谭莲蓉.百忧解加柴胡舒肝散治疗脑卒中后抑郁症疗效观察[J].HTK中西医结合心脑血管病杂志，2005,3（2）：91.

[8]Mast BT,Vedrody S.Poststroke depression：a biopsychosocial approach[J].Curr Psychiatry Rep,2006,8（1）：25-33.

[9]Cuijpersp,DekkerJ. Psychological treatment of depression；a system atic review of meta analyse[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2005,149（34）：1892-1897.

[10]帅杰.语言康复与训练对脑血管病、失语症患者卒中后抑郁的治疗研究[J].重庆医学，2005；34（4）：553-554.