腰椎管狭窄症手术研究进展

葛韧 张恩忠 谭远超

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指腰椎的骨与软组织因某些原因发生形态与组织结构方面的变化，导致神经根和（或）马尾神经受到刺激或压迫而引起一系列临床症状的一种疾病。本病多见于中老年人，临床多表现为腰腿麻木、无力和间歇性跋行等症状。为提高手术疗效,现就LSS手术适应证、手术方式等方面进行综述。

1 手术适应证

腰椎管狭窄症的病因复杂多样，临床有发育因素、骨病和创伤、退变性因素、医源性因素等。一般临床诊断为患者病情发展缓慢,病史长,偶因外伤或负重诱发,主要症状为间歇性跛行和坐骨神经痛,症状重而体征少,腰椎CT和MRI表现为关节突、椎弓根等处肥大增生,椎间盘突出、黄韧带肥厚等。目前大多数学者认同的手术指征可大致概括为：（1）经正规保守治疗无效；（2）自觉症状明显并持续加重，影响工作和生活；（3）中重度的神经压迫症状，无或伴有轻度腰背痛；（4）影响功能的腿痛；（5）明显的神经根痛和大部分或进行性神经功能缺失；（6）出现马尾神经损害症状；（7）进行性的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征[1-2]。单独影像学显示,椎管结构狭小或较轻的神经根压迫而无明显症状都不是手术指征。手术的目的并不是治愈,也不是治疗腰背痛,而是改善腿痛、间歇性跛行、神经功能缺失等压迫症状,尽量恢复原有的生活方式[2]。近年来,患者为了提高生活质量、减轻症状,当保守治疗失败后手术治疗被人们普遍接受，并且对于重症腰椎管狭窄症,手术比保守治疗功能恢复好且疗效持久[3-4]。

2 手术方式

20世纪下半叶以来脊柱外科技术发展很快,腰椎管狭窄症的外科治疗同样如此。尽管手术方式各有不同,但手术总离不开神经减压和稳定脊柱的原则。与传统减压手术相比,内固定和融合手术的应用提高了手术疗效,但其不良效应也开始逐渐得到认识。微创和非融合稳定技术的出现和发展,为克服减压和融合术带来的问题提供了希望,尽管其技术尚未达到成熟阶段,但技术的不断改进使其仍不失为脊柱外科治疗的未来发展方向[5]。

2.1 神经减压术 腰椎管狭窄减压术式很多,目前基本分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。腰椎管狭窄症的减压的手术方案的选择应根据产生临床症状和体征的节段作为处理目标,也即“责任节段”。不能只根据影像学盲目扩大减压范围。对于神经根管狭窄者应以开窗减压为主,两侧根性症状应以双侧开窗减压为主。对于中央管狭窄者以全椎板切除减压为主,而中央管和神经根管均有狭窄者则需广泛减压[6]。腰椎管狭窄的病机是椎管狭窄导致神经根和（或）马尾受压,故手术成功的关键是充分减压，随着脊柱外科技术的发展,手术治疗已经成为一种重要的治疗手段,传统的全椎板或半椎板切除可达到彻底减压的目的,但其对腰椎稳定性的影响是显而易见的[7-8]。

冯氏等[9]根据多节段腰椎管狭窄的成因、形式、范围和程度的不同采取不同的减压术式,疗效评定优良率86.2％。赵氏[10]通过对28例腰椎管狭窄症患者行椎板间开窗潜行扩大椎管减压术治疗，并根据Nakal评分标准对患者术后进行疗效评价：优19例（67.86％）,良7例（25.0％），可1例（3.57％），差1例（3.57％），优良率92.86％。广泛椎板切除减压和有限减压这两种目前最常用的方式，传统采用全椎板或半椎板切除术，同时行神经根管扩大，这样虽然达到减压目的，但由于切除了腰椎后部结构，使其正常解剖结构遭到破坏，不能保持脊柱的稳定性[11]。所以现在临床大多在保证减压的前提下增加脊柱稳定性手术的加入，如植骨融合、内固定术。

随着微创外科的发展，微创脊柱手术已成为研究的热点。由于其具有切口小、组织损伤小、术野清晰、恢复快、可获得与常规开放手术同等的疗效而具有吸引力[12]。

吴氏[13]等通过显微内窥镜下结合谢氏微创器械治疗腰椎管狭窄症，认为该手术创伤小，并发症少,中央管及神经根管减压充分，对腰椎后柱结构破坏小，是治疗该类疾病的理想方法之一，近期效果满意，远期效果还有待于进一步随访观察。总之,术中保留更多腰椎后柱结构,采用更加微创的手术方式已显现出优越性,受到脊柱外科医生的推崇。

2.2 内固定术、融合 20世纪70年代椎管减压的方法是常规全椎板切除，有研究提示，减压后同时行植骨融合术有更好的疗效,80年代开始同时行后外侧植骨融合，虽然在手术中是否需要选择行植骨融合、内固定术还存在分歧，但一般来说,术前腰椎动力位片显示有腰椎不稳情况者,或手术中减压范围过大可能导致腰椎不稳者,应考虑应用内固定及行植骨融合术[14-15]。有学者总结行内固定术指征为：（1）退变性畸形者，稳定或纠正侧凸或后凸畸形；（2）复发性腰椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱或不稳；（3）对两个或两个以上平面行较为广泛的椎板切除并有可能发生继发性不稳者；（4）腰椎不稳，腰椎伸屈位X线片示椎体平移超过4mm，成角＞100[16]。植骨融合的目的是维持脊柱稳定，保持腰椎前凸，维持椎间隙及椎间孔大小，从而减少腰腿痛，维持疗效。Eisenstein[17]结合相关文献总结综述了反对融合和赞成融合的两大观点。反对融合的观点有：①单纯椎板切除减压术后发生腰椎不稳的患者罕见；②腰椎融合是一个未经证明对退变性腰椎管狭窄患者有益的技术；③腰椎减压是一个并发症最少、成功率最高的手术，而椎管减压＋融合的预后相对成功率最低；④对仅行椎管减压的患者随访至少10年，超过一半的患者预后优良；⑤在缺乏明显节段性腰椎不稳的前提下，在椎管减压的同时无需融合。赞成融合的观点有：①椎管减压＋融合的疗效较单纯椎管减压的患者有更好的预后，尤其适于退变性椎体滑脱或脊柱侧凸的患者；②合并腰椎不稳者的最好预后是同时行融合和椎管减压治疗，而行单纯椎管减压则预后最差。Eisentein认为对于有明显下腰痛、椎体滑脱、广泛椎管探查减压、相对年轻、喜爱体育运动的腰椎管狭窄症患者和不超过两个节段的融合在行椎管减压的同时需行融合治疗。毕竟保存脊柱稳定性是防止术后晚期失败的重要因素之一[18]。对于内固定的方案原则上应取短节段固定并融合,以椎间融合并后路椎弓根固定融合术式最佳[19]。段氏[20]等通过对55例腰椎管狭窄症患者采用后路全椎板切除减压术+椎弓根螺钉固定术+后外侧植骨术治疗，并在术后对所有病例均进行随访,优良率85.5％。另外，20世纪90年代中期椎间融合器（Cage）技术发展成为一种新的脊柱融合技术。作为坚强的植入物,有时利用其植骨可获得即时椎间隙高度及脊柱稳定,但Cage作为异物长期存留在椎间隙,骨性融合介面小、应力阻挡等问题,长期疗效不确定,且价格昂贵,难以广泛开展[21]。

目前有学者提出动态非融合稳定技术,理论上可以恢复脊柱原有的生理结构和功能，但尚缺乏长期随访的临床资料，以及动态非融合稳定技术和融合技术比较研究，其效性和优越性有待进一步研究和支持[5]。

3 展望

LSS是一种多发于老年人的疾病，近年来随着手术技术的发展,大多数情况下都以此治疗为主，但笔者认为老年人的身体状况是LSS手术治疗必须参照的因素之一，所以在不可以承受手术风险的情况下我们还是需要进行保守治疗的，因此保守治疗的临床技能的提高还是有现实意义的。

LSS的手术治疗的核心是神经的减压与脊柱的稳定，不管手术技能如何改变，都是对这一对矛盾点的更加优化，这是临床技能发展的基本点。随着各种手术方法的联合应用以及微创技术的发展，笔者认为LSS的治疗将会沿着创伤更小、并发症更少、联合技术更成熟的方向发展。

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