改进型腹腔镜下阑尾切除术探讨

李海聪 宁球

微创一直是外科学追求的境界[1]，阑尾炎是外科常见疾病，剖腹阑尾切除术（OA）是普通外科最基本手术之一，近年来腹腔镜阑尾切除术（LA）越来越受到重视，目前基本各种类型阑尾炎都可腹腔镜下切除[2]。但运用腹腔镜技术行阑尾切除术尚存在争议，反对者理由之一是腹腔镜行阑尾切除费用高，微创优势不明显，部分学者甚至认为会造成腹腔脓肿发生率的增加，故而腹腔镜阑尾切除术未能成为常规手术。我科在掌握LA基础上，部分技术改进，并发症无明显增加，住院费用明显降低，手术切口隐蔽更能为患者所接受。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我科2009年1月至2011年3月的急性或慢性阑尾炎行（LA）患者172例；2008年2月至2010年3月181例行OA。根据患者要求选择OA和LA手术，OA组：181例，男性101例，女性80例，年龄在8～78岁，平均年龄（35.28±3.18）岁。LA组：172例，男性98例，女性74例，年龄在15～75岁，平均年龄（36.42±3.86）岁。腹膜炎情况：LA组：盆腔积脓92例，弥漫性腹膜炎70例；OA组：盆腔积脓70例，弥漫性腹膜炎82例；两组病例的年龄、性别、阑尾病理、腹腔炎等情况基本相当。

1.2 手术方法 LA在麻醉满意后，留置导尿管，排空膀胱，trocar置入点的改进及手术过程：戳孔A为脐下缘；戳孔B位于耻骨联合和脐连线的下浮皮肤表面色素沉着线上；戳孔C位于右侧耻骨结节上2.0cm，均为5mm，探查腹腔找到阑尾后，提起阑尾用双极电凝烧灼阑尾系膜，用剪刀剪开阑尾系膜直到阑尾根部。在阑尾根部用普通丝线自制套扎线腔镜下打结结扎根部，阑尾系膜及阑尾残端黏膜用双极电凝电灼处理后不做包埋，若阑尾根部穿孔，在穿孔近端结扎后切断，残端用丝线“8”字缝合包埋，右下腹或盆腔有少量脓液可用纱布擦净或吸引器吸出，大量脓液时尽量吸净后，大量生理盐水及甲硝唑溶液冲洗吸净，必要时在戳孔C处置硅胶管引流。

2 结果

手术时间（不包括麻醉时间），LA(35±15)min；OA(30±12)min。切口感染LA2例，OA23例；住院时间：LA(3±1)天，OA(7±3)天；平均住院费用LA较OA多出约800～1000元。发现并治疗其他腹部疾病：卵巢囊肿4例，卵巢蒂扭转1例，回肠憩室炎3例，肠粘连10例，上消化道穿孔1例等。

3 讨论

当前，国内外对LA这种术式是否真有价值，仍存有争议，Carbonell等[3]2004年对LA与OA做了5年的回顾性研究，认为LA是较好的选择。LA和OA的安全性，手术时间和总住院费用相同，但LA术后止痛药的用量少，住院时间短。在国内，LA远没有腹腔镜胆囊切除术（LC）那样被广泛接受和开展。LA争论焦点主要是治疗费用昂贵和手术本身的微创优势，我院LA戳孔位置选择隐蔽程度更高，愈合后腹壁瘢痕更小，满足患者生理、心理需要。LA住院及手术费用的增加主要是由于腹腔镜手术中1次性材料的使用，如超声刀、钛夹、直线切割器、套扎线等。我院LA手术中尽量采用普通丝线和缝针，住院平均费用比采用超声刀行阑尾切除术的低5000元。随着病例数的不断增加，手术操作技能进一步提高，手术时间必然会缩短。

微创手术的优势在于：①本LA病例的住院时间短于OA组，术后早期能自行下床活动，恢复快，术后疼痛轻微，术后并发症少，切口脂肪液化或切口感染率低。传统手术切口感染率高，为10%～30%[4]。术中在更开阔视野下可以吸尽腹腔内积脓和积血及冲洗彻底，明显减少腹腔脓肿及肠粘连发生。②术前诊断不明腹膜炎患者更为优势，如女性合并附件炎，合并回肠憩室炎，有1例患者化脓性阑尾炎合并胃穿孔，行4孔法完成手术，及在处理复杂阑尾炎（异位阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作纤维粘连、后位阑尾炎[5]），LA比OA 更有明显的优势。都避免剖腹阑尾切除手术切口过长或再次手术，手术费用更高，给患者更大经济及心理上的打击。

[1]王宁.微创外科的兴起、发展与未来[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(3):145-148.

[2]包国强.腹腔镜阑尾切除术在小儿外科应用[J].中国微创外科杂志,2004,4(5):377-378.

[3]Carbonell AM, Burns JM, Lincourt AE, et al. Outcomes of laparoscopic versus open appendectomy[J]. Am Surg, 2004,70(9):759-765．

[4]何佳.综合措施预防阑尾切除术切口感染[J].宁夏医学杂志,2003,25(3):165-166.

[5]宋文卿,车彦鹏,梁世博等.腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术的对比研究[J].当代医学,2010,16(24):78.