骨科大手术下肢深静脉血栓的预防及护理

陈嫣红 陈伟莲 刘伟琼

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍[1]，深静脉血栓形成后可以引起一系列症状，其中，最易造成病人猝死的是血栓脱落随血液动力学流动，栓塞重要生命器官，如脑栓塞或肺栓塞等。一旦出现重要器官栓塞，往往由于抢救困难效果差，极易造成病人死亡。深静脉血栓形成除与病人年龄、血液粘稠、衰竭性疾病等因素有关外，在外科也常见于骨科大手术和妇科、普外下腹部手术后，静脉血栓形成最多见的是下肢，而下肢血栓形成又以左下肢DVT较多见。发生率在40%～70%，DVT继发的肺栓塞发生率为4.6%～19.7%[2]。DVT常常表现为小腿皮肤低热、皮肤颜色变化、肿胀、肌肉疼痛或压痛、严重时可见下肢浅表静脉曲张，影响到日常活动，甚至容易引发肺栓塞，是临床上常见的猝死原因之一，因此，重视DVT的早期预防、及早发现、及时正确处理是整个治疗过程中的关键环节。我院自2008年6月～2011年7月以来，针对性地把DVT的发生机制和护理措施结合起来，收到良好的效果。现报告如下。

1 临床资料

本组病例70例，其中全髋关节置换21例，全膝关节置换10例，髋臼骨折切开复位内固定手术10例，动力髋内固定股骨粗隆骨折20例，人工股骨头置换术9例。男45例，女25例；年龄38～82岁，平均53.5岁；所有患者采用连续硬膜外麻醉38例，采用气管插管全麻32例。经过0.5～3年的随访发现，有3例患者术后并发下肢深静脉血栓，其中有1例合并高血压，1例伴有肥胖，1例合并糖尿病。下肢DVT发生于术后6～10d。病变位于左下肢2例，右下肢1例。临床表现为患肢肿胀伴有不同程度疼痛，皮肤暗红，皮肤温度升高，患者均有不同程度地活动障碍。

2 结果

70例骨科大手术后患者，经过术前、术后的有效预防和精心护理，发生下肢DVT 3例，经过l～2个疗程的治疗后好转出院，出院后随访0.5～3年，3例患者恢复良好，未发生患肢功能障碍和截肢。

3 护理

3.1 心理护理 患者的心理护理在骨科手术治疗和术后康复过程中具有非常重要的意义。一般由于患者发生意外受伤及手术创伤的影响，患者多存在着心理抑郁，心情烦燥，对受伤所致的躯体运动障碍，担心会影响到以后的社会工作和生活等，不良心理因素可以致病，而疾病又同时影响着心理状态，容易形成恶性循环。因此，责任护士根据住院患者每个人实际的心理状况，对高危患者术前加强宣教及心理疏导，给予诚挚的安慰和鼓励，消除思想顾虑，介绍我院成功的案例鼓励患者让其有战胜疾病的信心，鼓励患者积极参与护理活动，制定健康活动计划，术后指导并鼓励患者主动进行早期肢体功能锻炼。

3.2 预防措施 （1）手术完毕回病房后应立即将双下肢抬高30°[3]，注意不要在窝或小腿下放置垫枕，以免造成小腿深静脉受压回流不畅。麻醉清醒前或麻醉药效未消失前对下肢进行按摩，方法为由远端向近端挤压肌肉，促进静脉向心回流。（2）麻醉作用消失后应鼓励并督促患者做患侧趾、踝、膝等关节早期主动、被动屈伸运动，抬高患肢，向心性按摩股四头肌、小腿三头肌、腓肠肌并做肌肉等长收缩运动，2h约10次。（3）患者卧床的时间越长，发生深静脉血栓的危险性越高[4]，嘱患者多做深呼吸及咳嗽动作，鼓励患者尽早起床、离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动以及肌力锻炼。（4）密切观察双下肢皮肤色泽、皮肤温度是否一致，患肢肿胀程度。每日定时用皮尺精确测量双下肢同一平面周径，并详细记录，以便了解患肢肿胀消退情况。如术后三天仍然不消退，甚至增粗应立即报告医生，必要时做下肢静脉血管B超检查。对疑有DVT发生的患者要对比了解左右肢体的运动感觉有无异常情况，定时检查患者下肢有无条索状压痛物，做到早发现、早预防、早治疗。（5）禁忌选择患肢行静脉穿刺输液。

3.3 体位护理 鼓励并帮助患者翻身，尤其是肥胖病人更是要鼓励帮助其翻身，以每1～2h翻身1次为宜，翻身时应避免患肢受压，卧床期间还应多做深呼吸和咳嗽动作。对已发生DVT者，要绝对卧床休息2周，抬高患肢于心脏水平20～30°。

3.4 饮食护理 嘱患者选择低盐、低脂、富含维生素的清淡饮食。低盐饮食可以改善血管壁的通透性，减轻组织水肿；低脂肪饮食可以降低血液粘稠度，清淡饮食有利于消化，避免因运动过少导致消化不良；对于合并有糖尿病的病人应选择低糖饮食，实时监控血糖情况。多食含纤维素较高的新鲜蔬菜和水果以及高热量高纤维饮食既可以补充能量又防止便秘。每天饮水量达2500ml以上。

3.5 戒烟 积极鼓励病人戒烟，避免因尼古丁刺激而引起静脉收缩及血液黏稠度增高。

3.6 机械方法

3.6.1 长腿弹力袜法 给患者穿有分级压力阶差的防血栓的长腿弹力袜，于术前2h穿上，术中、术后也一直使用，直至完全能行走。其主要作用机理是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉发生扩张，保护静脉内膜不被损伤。因该袜对足背、足跟的弹力不同，可产生由下到上的压力，适度压迫表浅静脉，起到促使静脉回流和维持最低限度静脉压的作用，可有效地防止下肢血栓形成。

3.6.2 下肢静脉泵法 下肢静脉泵于手术后当天使用，其原理为通过间歇性充气的长统靴，使小腿由远至近顺序受压，利用机械性原理促使下肢静脉加速血流，减少DVT的发生率。

3.7 药物预防 抗凝疗法是治疗深静脉血栓形成的主要治疗方法之一，低分子肝素半衰期长，皮下注射生物利用度高，出血危险性小，是我们预防术后DVT的首选药[5]，低分子量肝素具有抗因子Xu作用强，抗因子Iia作用弱、生物利用度高、血浆半衰期长，较低的出血倾向及较少的血小板减少等优点[6]。已被广泛应用于骨科手术后静脉血栓的防治。用法与用量为：术前12h或术后12～24h开始常规剂量低分子量肝素皮下注射，或于术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日再增加至常规剂量。术后持续用药时间不少于10～14d。注射时避免进针过深和用力按压，且注射后避免热敷，以防止血管扩张，引起出血。用药期间要注意观察患者全身皮肤、黏膜有无出血点，是否伴有牙龈出血、鼻衄、消化道出血及血尿等。定时监测血小板数量及其他凝血参数。

3.8 出院指导 （1）避免长时间坐卧，避免交叉腿坐位，至少每4h活动肢体一次，并常做下肢自我按摩以促进血液循环。(2)避免寒冷刺激，戒烟。(3)下肢静脉曲张者建议穿弹力袜。

4 讨论

DVT是骨科大手术后最常见和最严重的并发症之一[7]，骨科大手术后患者下肢DVT的发病机制中，静脉血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是公认的形成下肢DVT的三大因素[8]。由于骨科大手术患者年龄偏高，本组患者平均53.5岁，常合并高血压、糖尿病、肥胖等疾病，使血液处于高凝状态；加上受伤等原因导致整个身体活动减少，尤其是下肢活动明显减少和活动受限，使血流处于滞缓状态；此外，由于手术伤及血管，导致血液回流受阻，发生DVT的概率也进一步增加。因此，术后采用基本预防、膳食护理结合药物预防，能有效降低DVT的发生率。

[1]邵华.骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的预防和护理观察[J].中国实用医药,2011,06(3):212-213.

[2]邵世坤.低分子肝素防治人工关节置换术感染静脉血栓形成的临床观察[J].骨与关节损伤,2004,1(8):569.

[3]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:357.

[4]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:103.

[5]陈东峰,余楠生.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,2006,26(12):823-826.

[6]邵世坤.低分子肝素防治人工关节置换术感染静脉血栓形成的临床观察[J].骨与关节损伤,2004,1(8):569.

[7]金红.高龄股骨颈骨折术后深静脉血栓形成的预防护理[J].当代医学,2010,16(21):97.

[8]曹洪,李伟,谢祥仁.骨科术后深静脉血栓形成的治疗概况[J].医学综述,2008,4(2):275-278.