胰岛素泵在糖尿病急症中的应用

楚能武 陈传国 罗嗣刚 谌琴

1 糖尿病及其常见急症

1.1 糖尿病概述

糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体所导致体内胰岛素绝对或相对不足而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现。糖尿病患者经常合并有各种急性病变，常见的急症有糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症性糖尿病昏迷。这些急性并发症多在感染、饮食失控、胰岛素使用不当、精神因素、应激等因素下诱发，严重威胁患者生命。

1.2 糖尿病酮症酸中毒概述

DKA是糖尿病患者最常见的急性并发症，任何加重胰岛素绝对或相对缺乏的因素均可成为DKA的发病诱因。当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重，这时，机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱：当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，酮体在体内积聚从而出现酮血症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的pH值就会下降，这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

1.3 高渗性非酮症性糖尿病昏迷概述

NHDC多见于老年糖尿病患者，是糖尿病较常见的急性重症并发症，若不能及时正确地诊断与治疗，易引发多脏器功能衰竭，病死率较高。NHDC是一种严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。高渗性昏迷多见于老年患者，约2/3病例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。常有明显诱因，如感染、急性肠胃炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治疗、某些药物、输入葡萄糖等诱发或促使病情恶化。

2 胰岛素泵简介

胰岛素泵通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式,俗称“人工胰腺”。内装有一个放短效胰岛素的储药器，外有一个显示屏及一些按钮，用于设置泵的程序，灵敏的驱动马达缓慢地推动胰岛素从储药器经输注导管进入皮下。小注射器最多可以容纳3毫升的胰岛素，注射器装入泵中后，将相连的输液管前端的引导针用注针器扎入患者的皮下，再由电池驱动胰岛素泵的螺旋马达推动小注射器的活塞，将胰岛素输注到体内。胰岛素泵的基本用途是模拟胰腺的分泌功能，按照人体需要的剂量将胰岛素持续地推注到使用者的皮下，保持全天血糖稳定，以达到控制糖尿病的目的。

3 DKA及NHDC的一般治疗

胰岛素是治疗DKA及NHDC的关键，目前主张小剂量胰岛素持续静脉滴注，可避免因血糖下降过快而造成低血糖、脑水肿，从而危及患者生命，同时避免低血钾导致心跳骤停。扩容补液是抢救糖尿病急症不可缺少的一项措施，在持续小剂量滴注胰岛素的同时，另建l组通道快速补液，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能，在补液的同时予以补钾。应预防性补钾，通常在治疗开始时就予以补钾，除非血钾高、尿量少(小于30mL/h)，通常全天补钾6～8g。碳酸氢盐的应用，一般认为血pH值小于7.10方考虑补一定剂量的碳酸氢盐。另外根据患者病情变化，给予相关支持对症治疗。

4 胰岛素泵在糖尿病急症治疗中的作用

小剂量胰岛素持续静脉滴注是目前治疗DKA及NHDC最常用的措施，其依据主要是根据正常人血浆胰岛素浓度很少超过50Mu/L，胰岛素0.1u/kg·h。静脉给药就能使血浆胰岛素维持在生理范围的最高水平100～200Mu/L。这一水平最有效抑制糖原分解及异生。并能抑制脂肪的分解，从而使血糖降低，酮体产生减少，恢复体内糖和酮体的正常代谢，纠正酸中毒和高渗状态。皮下连续输注式胰岛素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)是目前国际上1型糖尿病患者强化治疗的最有效方法之一[1]。CSII能模拟人体胰腺β细胞生理性的胰岛素分泌模式，24h不间断地向患者体内输入基础胰岛素量，进食前再按需要输入负荷量。胰岛素泵通过持续输入基础量胰岛素来抑制肝糖输出的增加，促进外周组织基础糖利用，使空腹血糖稳定。餐前大剂量胰岛素用于控制餐后高血糖，以0.1U/kg.h的速度持续胰岛素的输注能有效地抑制糖原的异生，抑制脂肪的分解，从而达到纠正糖、脂肪代谢紊乱的目的。

5 应用胰岛素泵治疗的相关研究

5.1 血糖达标的时间

血糖水平是控制糖尿病及其并发症的关键，能否较好较快的控制血糖，关系着糖尿病患者的预后及生活质量。王永健等[2]将糖尿病酮症酸中毒患者随机分为两组，即皮下连续输注式胰岛素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII）组和静脉连续输注胰岛素(continuous intravenous insulin infusion,CVII)组，结果表明：两组患者经治疗后，空腹血糖及餐后2小时血糖均得到较好控制，但CSII组优于CV11组(P<0.01)。此外，马泽军等[3]研究也发现，在糖尿病酮症酸中毒的治疗过程中，CSII治疗组血糖达标时间较常规治疗组明显缩短(P<0.01)。这表明胰岛素泵的应用在血糖达标这一重要环节较静脉连续输注有着明显的优势。

5.2 尿酮体转阴的时间

酮体是否及时转阴是观察DKA疗效另一指标，一般情况下，小剂量胰岛素静脉滴注治疗糖尿病酮症酸中毒，24小时内尿酮体会消失，但在随后的几天内，尿酮体仍会出现阳性，这与酮体的相互转化有关[4]。有研究表明CSlI组比多次注射胰岛素更接近于人体胰岛素的生理性分泌，更有利于纠正代谢紊乱[5]，所以患者的尿酮体转阴后未再出现阳性。有众多国内外研究表明，与静脉注射胰岛素组相比，胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒能加速酮体转阴。刘静芹等[6]研究发现，CSII组平均酮体消失时间为(24.0±3.8)h，显著低于对照组(36.0±4.2)h(P<0.05)。王永健等[2]将糖尿病酮症酸中毒患者分别分为CSII组和CVII组治疗，结果表明：CSII组的尿酮体转阴时间较CVII组显著缩短(P<0.01)。马泽军等[3]将2型糖尿病酮症酸中毒患者随机分为胰岛素泵皮下输注组(CSII组，39例)和常规小剂量胰岛素静脉滴注组(对照组，45例)，观察治疗后尿酮体的变化。结果:CSII治疗组尿酮体转阴时间较常规治疗组明显缩短(P<0.01)。姥勇等[7]研究发现，将糖尿病酮症酸中毒患者随机分为CSII组和CVII组治疗，两组患者酮体期酮体消失时间，CSII组酮体平均消失时间（22.94±7.89）h，显著短于对照组(38.22±12.29)h（P<0.05）。以上所有研究均证明，与静脉连续输注胰岛素组相比，胰岛素泵组治疗糖尿病酮症酸中毒使酮体转阴的时间明显缩短。

5.3 低血糖的发生率

有研究证实，应用胰岛素泵持续皮下输注较传统的静脉输注能有效控制高血糖，缩短血糖达标的时间及尿酮体转阴的时间，可使血糖平稳下降，低血糖的发生明显降低，并且胰岛素用量亦减少[8-9]，这表明胰岛素泵小剂量胰岛素持续输注治疗DKA是一种有效、可行的治疗办法。张允平等[10]通过对一定数量患者进行临床治疗分析发现：CVII组共发生低血糖18次，血糖在3.9～5.3mmol/L之间，最低达0.6mmol/L，有低血糖反应13次；CSII组共发生低血糖2次，血糖分别为3.3mmol／L、2.2mmol／L。CSII组低血糖发生情况明显少于CVII组。此外，刘静芹等[6]对搪尿病合并冠心病、酮症酸中毒病人100例，随机分为CSII组和CVII组，酮体消失后于三餐前皮下注射诺和灵R和睡前注射诺和灵N,结果两组均能显著降低血糖水平，但两组达到相同的血糖水平，CSII组所需的治疗时间、胰岛素用量以及低血糖发生率明显减少(P<0.05)。如以血糖低于2.8mmol/L者定为低血糖。CSII组低血糖次数发生率为6.7%(2/30)，常规治疗组为119%(43/36)，CSII组显著低于对照组(P<0.05)。马泽军等[3]将2型糖尿病酮症酸中毒患者随机分为胰岛素泵皮下输注组(CSII组，39例)和常规小剂量胰岛素静脉滴注组(对照组，45例)，观察治疗后低血糖的发生率。结果:CSII治疗组低血糖发生率明显降低(P<0.01)。因为低血糖会给患者带来诸如晕厥、记忆力减退等严重不良反应，使患者生活质量下降，甚至死亡，故在对糖尿病患者进行治疗时，尚需综合考虑风险与疗效，在这方面，以上研究一致表明，CSII组明显优于CVII组。

5.4 胰岛素用量

有研究表明，对DKA及NHDC的治疗中，CS11组的胰岛素用量明显少于CVII组(P<0.05)。马泽军等[3]将2型糖尿病酮症酸中毒患者随机分为胰岛素泵皮下输注组(CSII组，39例)和常规小剂量胰岛素静脉滴注组(对照组，45例)。结果:CSII治疗组胰岛素用量少于常规治疗组(P<0.05)。但也有研究存在不同的结论，张允平等[10]研究得出，两种治疗方法在血糖达标时平均所需胰岛素用量无明显差异，但CSII组较CVII组治疗达标所需时间明显缩短(P<0.05)。通过以上研究，目前尚不能明确胰岛素用量在CSII组与CVII组之间的差异。胰岛素用量个体差异较大，且上述研究样本量较少，故可在今后研究中扩大样本量，进行更进一步研究以加以明确。

5.5 糖化血红蛋白

糖化血红蛋白能反应2～3个月整体血糖水平及血糖控制情况，故通过糖化血红蛋白水平，可以看出前期降糖治疗效果。杨建明等[11]研究发现，把糖尿病酮症酸中毒患者随机分为CSII组和CVII组进行治疗，2个月后，CSII治疗组患者糖化血红蛋白值明显小于静脉输注组。这可能与胰岛素泵强化患者的血糖控制，减少了糖毒性和脂毒性对胰岛细胞的损伤，迅速改善胰岛细胞功能，减轻胰岛素抵抗有关[12]。

5.6 其他方面

张允平等[10]研究发现，CSII治疗DKA和NHDC，对患者代谢紊乱的纠正明显优于胰岛素静滴疗法。另外，皮下输注避免了患者多次皮下注射胰岛素的痛苦。

6 讨论

胰岛素泵强化治疗是近年来受到国内外广泛推崇的强化治疗方法。它模拟正常人体胰岛素的生理分泌模式，提供持续少量的基础输注量，故可在短期内获得理想的血糖控制，逆转高血糖的毒性作用。众多实验及研究表明，用胰岛素泵持续皮下输注较传统的静脉输注有以下优势：（1）能更有效控制高血糖，缩短血糖达标的时间；（2）缩短酮体转阴的时间，避免酮体反复；（3）可使血糖平稳下降，低血糖的发生明显降低；（4）可能减少了胰岛素用量，缩短平均住院时间；（5）能更好地降低后期糖化血红蛋白水平；（6）更好地纠正患者的代谢紊乱。以上表明通过胰岛素泵小剂量胰岛素持续输注治疗DKA及NHDC是一种有效、可行的治疗办法。

胰岛素泵上述作用机理可能与以下因素有关:(1)胰岛素泵能够模拟生理性胰岛素分泌模式，持续24h小剂量胰岛素的输注，因而能有效地抑制脂肪的分解，酮体的过度生成，平稳控制血糖。(2)补液的速度不用受静脉调节胰岛素剂量的限制，可快速补液，补充血容量，纠正脱水、酸中毒，从而减轻了胰岛素的抵抗，减少胰岛素用量。(3)传统的用输液器静脉补液、降糖、消酮治疗，需经常调整胰岛素和葡萄糖的比例、滴速，剂量和速度，但难以精确调整，经胰岛素泵精确控制胰岛素的入量，即可避免血糖的过分波动，提高DKA及NHDC的抢救成功率。因此，我们认为应用胰岛素泵持续皮下注射治疗DKA及NHDC，能较常规治疗更好地纠正糖脂代谢紊乱，缩短治疗时间及减少胰岛素的用量，减少低血糖发生率，具有更好的疗效和安全性。

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