推拿手法配合牵引治疗腰椎间盘突出症现状分析

王成 顾非 宋哲妤 黄湧 王峻良 王炜

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）所致的腰腿痛是临床常见的慢性痛症之一[1]。中医学认为，腰椎间盘突出症是由于外伤、感受风寒湿邪、肝肾亏虚等引起气滞血瘀、痹阻经络、经脉不通所致，属于“腰痛”、“痹证”范围。现代医学认为，腰突症是以椎间盘的退变为基础的一系列病理变化的结果。随着CT、CR技术的广泛应用，本病的确诊率大大提高。本病的发生主要是由于腰椎间盘脱变或外损伤等因素，使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的破损处向外突出。临床上以L4/L5、L5/S1的腰椎间盘突出症最为多见[2]。

腰椎间盘突出症在治疗方法上，大体上可以分为手术疗法和非手术疗法两大类，各种方法均存在自身的特点及优点，在腰椎间盘突出症的非手术治疗中，推拿手法治疗配合腰椎牵引是一个重要的方法。

1 推拿手法治疗腰椎间盘突出症

推拿手法治疗腰椎间盘突出症的方法很多，一般先施以按揉滚、推拿捏、点压弹拨等放松类手法，然后使用各类调整手法，最后用抖动振颤、拍打扣击以及擦法等结束治疗。调整手法是治疗过程的重点，在文献中出现频率较高的有拔伸类牵引手法、脊柱旋转复位法、侧位斜扳法、后伸压腰法、直腿抬高扳法等[3]。而拔伸类牵引手法、侧位斜扳法、后伸压腰法等手法在操作过程中都有类似于机械牵引的作用，但此类手法操作时的力量大小、牵引角度都难以掌握，持续均衡时间也有限，因此在临床实际治疗腰椎间盘突出症时，常配合腰椎机械牵引进行治疗，以期达到强化推拿手法的治疗作用、提高疗效、缩短疗程的目的。

2 腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症

腰椎牵引疗法的作用主要有以下几点：①对腰部起到固定和制动及减压作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制，同时也减轻了椎间盘的压力及对神经根的刺激，以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。②松弛腰背部肌肉：腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受刺激，多伴有腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。牵引疗法可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。③恢复腰椎的正常列线：在牵引时，若将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间的延长，列线不正的现象可以逐步恢复至正常。④改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的移位。对于病程相对较长的患者，牵引可使粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果[4]。传统的有骨盆带滑动牵引、自身重力牵引等。近年来较为常用的是三维牵引。三维牵引是利用纵轴、成角、旋转三维应力的组合联动使应力尽可能达到、作用于椎间盘，符合生物力学原理，克服了以往各种机械牵引的不足之处[5]，具有更强的针对性治疗作用。机械牵引在一定程度上弥补了拔伸牵引类手法在手法牵引力量大小，用力角度难以掌控、持续时间有限等方面的不足。

3 推拿手法配合牵引治疗腰椎间盘突出症

许易等[6]采用普通机械腰椎牵引床进行平牵，并配合推拿手法治疗35例腰椎间盘突出症患者，经MRI扫描显示腰椎间盘有不同程度膨出和突出，结果临床治愈22例，占62.9%；好转9例，占25.7%；无效4例，占11.4%；总有效率达88.6%。余百权[7]亦用腰牵引配合手法治疗均经CT、MRI确诊腰椎间盘突出症患者56例。结果痊愈35例，占62.5%；好转19例，占33.9%；总有效率96.4%。治疗时间最短3次，最长20次。兰怡等[8]利用推拿配合牵引治疗青年腰椎间盘突出症169例、李小勇[9]、朱浩[10]各自采用推拿配合牵引的方法治疗本病均取得显著的临床疗效。

杨廷辉等[11]将300例患者分为3组，1组采用三维多功能牵引配合推拿治疗；2组单纯用推拿疗法；3组单纯用三维牵引治疗。1组与2组、3组治愈率和总有效率进行比较，三维多功能牵引配合推拿组明显优于单纯推拿组与单纯牵引组。朱峥嵘[12]使用三维牵引解除局部肌肉痉挛增大椎间隙，然后采用改良斜扳法使旋转、剪切等复合应力相互协调作用，有利于松解粘连，使突出物和神经根发生相对位移，治疗腰椎间盘突出症取得较好疗效。王义亮[13]则将951例腰椎间盘突出症患者随机分为两组，治疗组490例采用三维多功能牵引配合推拿治疗；对照组461例用平板牵引配合推拿治疗。结果：治愈率治疗组为64.9%，对照组为40.5%。两组比较，差异有统计学意义。因此提出三维牵引较传统的腰椎牵引具有一定的临床疗效优势。顾非[14]观察的68例腰突症患者，随机分为综合组(推拿配合三维牵引组)和推拿组两组，每组34例。结果:综合组和推拿组治疗前后JOA腰痛量表分值比较，两组分值均有显著的增加(P＜0.01)，即两组均取得显著疗效；而两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组总有效率差异无统计学意义 (P＞0.05)，但综合组的疗程明显短于推拿组(P＜0.01)。综合上述多项数据显示，推拿配合三维牵引治疗腰突症，效果与单纯推拿组和单纯牵引组相比，疗效较好，且疗程与单纯推拿组和单纯牵引组相比，疗程更短。

4 讨论

推拿手法是治疗腰椎间盘突出症治疗的有效方法，无论是单纯的手法治疗还是以手法为主的综合治疗，都有相当的临床有效率。其机制主要与手法干预后腰椎间盘突出症患者椎管内神经根受压迫后产生水肿的消退、粘连的解除、炎症渗出物的吸收等多种因素有关，这些效应是腰椎间盘突出症症状得到改善的主要机制，并不是突出的椎间盘髓核“回纳”[15]。潘崇海等[16]通过对比中医推拿手法治疗前后腰椎间盘突出症患者的症状表现及影像表现发现，治疗后该病的临床疗效明显，但突出椎间盘MRI的信号及形态改变并不明显，从而得出结论：中医推拿治疗不能对腰椎间盘突出症的形态改变产生明显影响，但可有效缓解腰椎间盘突出症患者的临床症状。谢维兵[17]、赵继荣[18]都证实了大多数患者治疗前后CT片上无明显变化。高群兴等[19]认为腰椎间盘突出症患者确实存在明显的腰椎生理曲度变直，经治疗痊愈或好转后，其腰椎生理曲度也有不同程度的恢复。他们和王飞云等[20]都用Seze法对治疗前后腰椎弧度进行量化比较，差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。而腰椎牵引，特别是三维牵引能更为有效的改善腰椎生理曲度。

同时推拿手法配合腰椎机械牵引是非手术治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一，腰椎牵引可以解除腰肌痉挛，使腰椎间隙增大产生负压吸引作用，有利于改变膨出椎间盘与神经根的位置关系，缓解神经根所受到的刺激和压迫，牵开被嵌顿的小关节滑膜，松解粘连组织达到调整和恢复脊椎平衡性的目的。推拿配合腰椎牵引的疗效已为广泛认可[21]。而三维多功能牵引床则是根据生物力学和中医正骨复位原理，采用微机控制，将牵引、屈伸、旋转等功能融为一体，实现了三维同步牵引，是平卧牵引和手法的发展与融合。它通过松解神经根与周围软组织的紧张关系，纠正椎间三维方向变位，解除神经水肿，减少对神经根的刺激而达到的；传统牵引治疗腰突症属于一维牵引，无法根据患者的个体化状况来改变牵引的角度，在此状态下手法的运用相对单一，而且疗程相对时间长、收效慢[22]。腰椎间盘突出症的主要病理变化是脱出的髓核使受累神经被过度牵张或突出的椎间盘组织机械压迫神经根，使神经根充血、水肿、炎性病变而引起腰腿痛，病情反复发作，久之可造成粘连。治疗时牵引可使椎间隙增大，有学者报道腰椎牵引可使突出间盘的椎间隙平均增宽1.34mm[23]，同时使突出间盘的内压下降并产生负压，使后纵韧带紧张，将椎间盘向前推挤，扩大椎间孔，有利于髓核的回纳和复位或者改变膨出的椎间盘与神经根的位置关系，解除突出的椎间盘对神经根的挤压，松解神经根的水肿与粘连，对缓解疼痛、改善腰椎功能有一定疗效。另外牵引可以使脊柱肌肉达到最大的松弛，拉长韧带和纤维环，椎体间隙加大，减轻椎间盘的压力，从而达到减轻神经根的压迫[24]。

另外，间隙牵引一张一弛既可以达到上述目的，又可以防止腰背肌痉挛。牵引后配合推拿治疗可以放松局部肌肉，促进局部血液循环，加快炎性递质的吸收，减轻局部水肿和椎管内压力，从而减轻对神经根的刺激和压迫[25]。通过间隙牵引配合推拿治疗腰椎间盘突出症可以打断“疼痛-痉挛-疼痛”的恶性循环。而且牵引后肌肉还处于较松弛状态，椎间隙相对增宽，此时施以手法可改善脊柱力学平衡状态，进一步促使突出的纤维环和髓核回纳，改变突出物对神经根的压迫关系，松解神经根的粘连。其中成角旋转还可以使侧隐窝、神经根管容积扩大和小关节松动，既可纠正小关节紊乱，又可解除神经根的压迫与粘连[26]。

腰椎间盘突出症是突出物压迫神经根等组织，引发神经根炎性水肿，与周围组织发生粘连而引起的一系列症状和体征。因此，腰椎间盘突出症的治疗在于减轻或消除突出物对神经根的压迫，消除局部无菌性炎性水肿，从而减轻神经根周围炎性反应。骨盆带牵引可使椎间隙和椎间孔增大，改变神经根与压迫物的位置关系，减轻甚而解除神经根等组织的刺激或压迫。可缓解腰肌痉挛和关节囊、韧带及神经根的粘连，从而使椎间盘内压减小，产生负压，减轻椎间盘向四周的压力，有利于腰椎平衡的恢复。在治疗过程中，必须全面了解掌握病情，手法操作灵活。在手法治疗时，一定嘱咐患者全身放松、排除紧张力，才能达到更好的治疗目的。同时，切忌暴力，避免拉伤肌肉、撕裂韧带、关节脱位等不良后果。同时选择合理的腰椎牵引方法，有效地配合推拿治疗腰椎间盘突出症，才能取得更为显著的效果。因此推拿手法配合腰椎牵引确实是一种既经济又快捷、安全、简便的治疗方法。

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