11例下肢毒蛇咬伤并发骨筋膜室综合征的治疗体会

徐 跃,廖乙铭

(重庆三峡中心医院:1.急诊科;2.骨科 404000）

本院于2004年6月至2009年9月共收治11例下肢毒蛇咬伤并发骨筋膜室综合征(osteofascial compartment synd rome,OCS)患者。采用早期切开减压、甘露醇脱水、地塞米松减轻组织水肿以及抗蛇毒药物的治疗,取得了满意疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共11例患者,其中男8例、女3例;年龄18～50岁,平均(36±3)岁。就诊时间:咬伤后 30 m in～20 h。被毒蛇咬伤部位均在膝关节以下,其中以踝关节周围多见。

1.2 临床表现 伤肢均有不同程度肿胀、活动受限、皮肤张力性水疱、剧烈疼痛,腹部饱胀、恶心及呕吐等,部分病情严重者出现烦躁、呼吸困难、神志模糊及神经系统功能障碍相关症状等,发生OCS时间均在受伤后2～5 d。

1.3 治疗方法 接诊后,先立即按常规方法清创,清除留在伤口内的毒牙,在伤口牙痕处行“+”字形切口,让毒液流出;用 9号针头穿刺趾间穴位;季德胜蛇药口服并外敷;伤肢制动,肢体下垂低于心脏水平,以利毒液流出;常规使用破伤风抗毒素,并给予抗感染、脱水、消肿及活血化淤等治疗;尽可能根据毒蛇类型及早使用抗蛇毒血清[1]。严密观察病情变化,尤其肢体肿胀、疼痛及感觉情况;如并发 OCS,立即切开减压;待伤口感染控制、肿胀消退后再行Ⅱ期缝合。

2 结 果

患肢切开减压24 h后疼痛明显缓解,肿胀逐渐减轻,腹部饱胀、恶心或呕吐症状消失;行Ⅱ期缝合后11例患者创面均全部愈合,无肢体感觉障碍及运动障碍,其中,有2例并发急性肾功能衰竭,经血液透析及相关治疗肾功能恢复。

3 讨 论

毒蛇咬伤是临床上常见急症之一,当毒蛇咬伤人后,由毒腺分泌的蛇毒经排毒导管、毒牙及伤口沿淋巴及血液循环扩散至全身[2],据毒素不同,临床表现相差较大,重者常危及生命。绝大多数毒蛇咬伤后发病急、变化快、并发症多,其中OCS就是其中重要的并发症之一[3]。OCS主要发生在小腿,其次是前臂,由于小腿和前臂的骨筋膜间隔区基底由坚实的骨骼和骨间膜组成,表面的深筋膜厚韧、缺乏弹性,缓冲余地小,故小腿和前臂更易发生OCS[4]。本组OCS均发生于膝关节以下,这与本地区位于山区,行走过程中被受惊的蛇咬伤有关。OCS一旦发生,如不及时治疗,后果十分严重,会造成肌肉、神经的缺血改变,轻者导致肌肉挛缩、神经功能损害,重者导致神经干及肌肉坏死,发生毒血症及肾功能衰竭,危及生命[5]。蛇毒的成分复杂[6],主要是酶和非酶多肽毒素,按其作用分为神经毒、细胞毒及血液毒等;其中卵磷脂A2可促组胺、5-羟色胺等的释放,引起伤口周围组织水肿、炎症反应和疼痛,透明质酸酶使炎症进一步发展,导致被蛇咬伤的周围组织肿胀、出血、坏死,甚至肌肉溶解等。因此,毒蛇咬伤后,如救治不及时,也可能因软组织严重肿胀而引起骨筋膜间室内神经、肌肉严重缺血、坏死,并发OCS。

毒蛇咬伤后,除了关注全身重要器官的功能情况外,对伤肢局部的症状、体征也应密切关注,警惕OCS的发生。对如下情况应考虑并发该病:(1)肢体明显肿胀与疼痛,呈进行性加重,经脱水、减压及强力止痛治疗无效;(2)肢体表面有较多水泡,张力增加、触痛明显;(3)活动障碍、肌肉无力,被动伸展时肌腹部位剧痛,尤其是被动伸趾时疼痛加剧;(4)感觉减退或出现麻木感[7]。在OCS早期,供给肌肉的小动脉关闭,骨筋膜间隙内的压力不足以影响患肢主要动脉的血液,肢体远端的大动脉搏动在疾病初期多数正常,因此,肢体远端大动脉搏动的存在并非安全标志,还应结合伤肢其他症状、体征进行判断[8]。

本组患者均有不同程度的伤肢肿胀、皮肤张力性水疱及剧烈疼痛,符合OCS诊断。及时充分切开减压是挽救伤肢最有效的治疗措施,早期切开既可缓解骨筋膜室高压,避免肌肉及神经缺血、坏死,又可达到清创、引流的目的,防止已坏死组织释放有害物质进入血液循环,减轻全身和局部的中毒症状[9]。切开时间越早,治疗效果越好,反之,病情越重,预后越差[10]。切开时机的掌握是预后好坏的关键。总之,早期诊断并及时充分切开减压可作为蛇咬伤并发OCS的主要治疗措施。

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