小儿先天性漏斗胸Nuss手术的麻醉体会

赵海涛,石 磊,李素玲,刘延芹,王亚芳

(河北省儿童医院,1.麻醉科;2.耳鼻喉科,石家庄 050031）

小儿先天性漏斗胸(pectus excavatum,PE)是儿童时期常见的胸廓畸形之一,严重情况下凹陷的胸骨压迫右心房和右心室,降低肺活量,损害心功能,需尽早手术矫治[1]。经典的手术方法往往需要切断肋软骨,行胸骨截骨、翻转等,手术创伤大,效果不满意[2]。2008～2010年,本院对小儿先天性漏斗胸采用了胸腔镜辅助下微创矫形术,即Nuss手术,获得了良好的治疗效果,但由于该手术中需行人工气胸,而小儿对缺氧的耐受差,胸膜对CO2的吸收较快,极易导致高碳酸血症和缺氧的发生,因此麻醉具有一定的难度。现将该手术的麻醉体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿20例,男15例,女5例;年龄3～14岁,体质量14～48 kg,胸片及 CT均提示为漏斗胸;漏斗容积15～50 m L,漏斗指数(funnel index,FI)为0.20～0.52,其中 1例为非对称性扁平胸型漏斗胸合并左侧多囊肺;心电图异常者11例,其中T波异常 4例,窦性心动过速3例,左室肥厚 2例,不完全右束支传导阻滞2例。美国麻醉医师学会(American society of anesthesiologists,ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级。

1.2 麻醉处理 患儿入手术室,不合作患儿肌内注射氯胺酮5～7 mg/kg,入睡后开放手臂静脉通道,静脉注射盐酸戊乙奎醚0.02～0.03 mg/kg,丙泊酚2～3 mg/kg,芬太尼 1～2μg/kg,罗库溴铵1～1.2 mg/kg麻醉诱导,明视下经口气管插管,插入单腔气管导管,间歇正压通气,术中持续静脉滴注瑞芬太尼0.1～0.3μg◦kg-1◦m in-1,丙泊酚100～150μg◦ kg-1◦m in-1并吸入七氟醚1%～2%维持麻醉,必要时,间断补充罗库溴铵0.3 mg/kg。

1.3 术中呼吸调控 人工气胸前采用压力控制通气(pressure control ventilation,PCV),压力控制在 12～20 cm H 2O,潮气量约8～10 m L/kg,呼吸频率 18～25次/m in,每分钟通气量150～200 m L/kg,维持呼气末CO2分压(p ressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)30～40 mm H g。手术在置入胸腔镜后通入4～6mm Hg的CO2持续气流制造人工气胸,使肺组织塌陷,此时潮气量调整为5～8 m L/kg,呼吸频率调整为20～28次/分,PETCO2保持在35～45mm H g,胸骨心包间钝性分离时,手控呼吸配合手术操作,在矫形内置钢板固定后,退出胸腔镜时充分持续正压膨肺排气,以减少CO2残留,降低气胸发生率。

1.4 术中监测 术中连续监测心电图、无创袖带血压、脉搏血氧饱和度(pu lse oxygen saturation,SpO2)、心率、行气管插管后持续监测PETCO2,并进行血气分析。进入纵隔后,密切注意手术操作进程,观察血压、心率、SpO2及 PETCO2的变化,以防手术意外损伤的发生。

2 结 果

20例患儿均顺利完成手术,心电图异常的11例患儿术中生命体征平稳,肺萎陷满意,SpO2为92%～100%,PETCO2为31～40mm Hg,血压、心率平稳,手术时间为40～90m in,术中出血25～35m L,术毕10～15 m in内顺利拔出气管插管,脱离吸氧,SpO2在95%以上,患儿呼之睁眼,无苏醒期躁动及谵妄,无喉痉挛及其他麻醉并发症发生。

3 讨 论

Nuss手术矫治小儿先天性漏斗胸具有创伤小、手术时间短及术后恢复快等优点[3],目前在国内得到迅速推广,手术患儿有低龄化趋势,因此麻醉的安全性日益突出。该手术在置入胸腔镜后持续通入CO2气流形成人工气胸,使双肺塌陷,此时可造成胸内负压消失,肺顺应性降低,气道压增高,潮气量下降,通气血流比例失调[4],如果处理不当,极易导致高碳酸血症和缺氧的发生。因此,该手术麻醉的管理具有一定难度,作者体会应注意以下几点:(1)麻醉前充分了解患儿心肺功能,积极控制呼吸道感染。(2)手术中麻醉管理的重要环节是维持呼吸稳定,本组采用丙泊酚、芬太尼及罗库溴铵麻醉诱导,瑞芬太尼、丙泊酚与七氟醚麻醉维持,这种方式具有镇痛强、循环稳定、麻醉深浅易控制、术后苏醒迅速及拔管早等优点[5];气管插管采用单腔气管导管,人工气胸前采用PCV模式机械通气,以增加动脉血氧分压及肺顺应性,可适当使用呼气末正压通气(positive end expiratory p ressure,PEEP),以改善通气,并维持通气血流比例;胸内操作时,采用高频率低潮气量的机械通气方式,使双肺萎陷,肺活动度不超过胸腔镜平面;进行关键操作时,为配合手术采用手控呼吸,根据气道压力及肺顺应性情况调整呼吸参数以改善通气状况,并给予高浓度氧气吸入,将动脉血氧分压维持在较高水平,从而避免了高碳酸血症及低氧血症的发生;退出胸腔镜时,应充分膨肺排气,使萎陷的肺泡得以复张,并观察有无肺损伤。(3)麻醉恢复期注意预防返流、误吸及复张性肺水肿的发生,可于诱导期应用雷尼替丁、恩丹西酮等药物,放置胃管减压,以预防手术后恶心、呕吐;对于复张性肺水肿,可适当控制气道峰压及输液量以预防其发生。(4)重视术后疼痛管理,早期应用术后镇痛措施,可防止术后躁动不安及疼痛而导致的脊柱侧弯或支撑架位移等并发症,对预防术后肺部并发症具有积极的意义。

综上所述,Nuss手术是一种目前比较先进的矫治小儿先天性漏斗胸的手术方式,行气管插管的静脉吸入复合麻醉是最为适宜的麻醉方式,具有诱导速度快,术中肌松镇痛完善,手术完毕即可拔除气管导管,苏醒迅速,无须进入 ICU,减少患儿医疗支出。充分的术前准备、良好的术中管理及有效的术后镇痛是手术成功的有力保证。

[1] 潘征夏,杨杰先,吴春,等.婴幼儿与 3岁以上儿童漏斗胸术前术后心功能的对比研究[J].重庆医学,2005,34(12):1844-1846.

[2] 朱明,陈煜.漏斗胸患儿行胸腔镜Nuss手术的麻醉处理[J].上海医学,2009,32(1):40-42.

[3] 汤绍涛,王勇,毛永忠,等.胸腔镜下Nuss手术治疗小儿漏斗胸38例报告[J].中国微创外科杂志,2006,6(9):683-685.

[4] 甘果.胸腔镜下小儿先天性漏斗胸矫治术的麻醉管理[J].现代实用医学,2006,18(4):276-277.

[5] 韦明芬.小儿漏斗胸NUSS术的麻醉处理[J].遵义医学院学报,2009,32(1):64-66.