《金匮要略》中的鉴别诊断

，指导：

(天津中医药大学，天津 300193)

《金匮要略》成书于东汉，由张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部诊治杂病的专书。全书前22篇中，包括了四十余种疾病，囊括了内、外、妇科诸病。而鉴别诊断对于相类似的疾病的最终明确诊断具有重要的意义，诊断清楚，辨证明确，才能更有效的进行施治。纵观全书，鉴别诊断无处不在，为后世医家的临床诊断做出了指导。

1 鉴别诊断的重要意义

1.1 明确诊断 《金匮要略》以脏腑经络辨证为主，运用望闻问切四诊合参，重视病与病的鉴别，证与证的鉴别，病证之间的鉴别，从而明确诊断。如同时有咳嗽，同是肺病，但张仲景就对其论述明确，在肺痿肺痈咳嗽上气病脉诊治篇中：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？……为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”又如依据饮停脏腑部位的不同，把饮病分为痰饮、悬饮、支饮、溢饮、留饮、伏饮。虽然同属饮病，症状相似，但病位不同，主症不一，须明确鉴别，才能诊断明确。

1.2 指导治疗 诊断明确了，才能有效治疗。鉴别诊断在前，治疗在后，两者为一个承接关系，所以鉴别诊断对于论治起着重要的指导意义。在脏腑经络先后病脉证第一篇中说到：“病有急当救里救表者，……，清便自调者，急当救表。……，夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”轻重缓急，新病旧病鉴别明确，从而才能有效的后续治疗。诊断的鉴别对于论治具有重要指导意义。

2 鉴别诊断的具体运用

《金匮要略》对于诊断的重视体现在各方面，从症状，病位，病因，脉象，证候等各各方面都运用了鉴别诊断。

2.1 症状鉴别 不同的疾病有不同的症状，相同或相似的症状可以出现在不同的疾病中，《金匮要略》十分注重对症状的比较分析，区别其真伪异同。如，腹满寒疝宿食病脉证中原文2条：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；原文3条：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”；原文13条：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”依据症状来鉴别病性的寒热虚实，从而确定用药的选择。

2.2 证的鉴别 证的鉴别诊断是中医辨证分析的核心，是确定治疗原则的重要前提。由于感邪不同，生活环境不同，个人体质不同等因素，同一疾病有不同证与症状，兼症也可不同，因此只有辨证清楚，才能够正确施治，需要我们细心的观察与分析。《金匮要略》对此尤为重视，每每辨证析证，不忘细微之处，对同一疾病，进行辨证分型。如寒疝分型为阴寒痼结，血虚寒疝，寒疝兼表三型，又如风水的辨证分为风水表虚，风水挟热两型。水气病脉证并治篇中原文22条：风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛加芍药。原文23条：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。恶风，身浮肿，是主症，感邪与体质不同，故可出现不同的兼症，而为不同的证型，从而施治用药也不尽相同，主症相同，但是一为汗出恶风，为表虚不固，一为续自汗出，是热蒸汗出，从而明确了一为虚证，一为实证，从而施治不同。

2.3 病位鉴别 痰饮病症分为痰饮、悬饮、溢饮、伏饮。而这四饮的鉴别点主要是病位的不同。“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”痰饮病位在肠胃，悬饮病位在胁下，溢饮病位在四肢肌肤，支饮病位在胸膈。对于痰饮病的辨析主要依据病位的不同而鉴别分型，从而施治亦不相同。

2.4 脉象鉴别 脉诊历来为医者所重视，后世的有很多脉学专著，专论脉象主病。在张仲景的《金匮要略》一书中，关于脉诊的阐述也占有相当比例，同时也是鉴别的一个重要参考依据。从脉象分辨疾病的虚实寒热，真伪异同。如虚劳篇中原文3条:“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”无外在明显症状，外形看来无病，主要依据脉象来判断有无疾病。

2.5 病程鉴别 同一疾病往往在不同的阶段表现出不同的症状，不同的疾病初起症状有某些相似，但是随着病程的推移，症状会明显区别开来，所以，病程也是鉴别诊断的一个因素，往往影响着诊断的准确性。如，妇人妊娠病脉证中原文2条:“妇人宿有 病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为 痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月羦也。”

3 结语

综上所述，就自己的体会浅谈了一下《金匮要略》中鉴别诊断的运用，中医诊断现在已经发展成为一门独立的学科，而鉴别诊断起着总纲的作用，首要的是辨病辨证正确，才能为治疗奠定坚实的基础。《金匮要略》中处处体现了中医的鉴别诊断，一病一证，皆须医者细细的体会其中的诊断要义，掌握好疾病的鉴别诊断，对于医者进行施治及判断疾病的预后，至关重要。