以持续腰痛为首发症状的多发性骨髓瘤1例

(天津中医药大学，天津 300193)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是克隆性浆细胞异常增生的恶性肿瘤，是恶性浆细胞病中最为常见的一种，多发生于40岁以上病人，男性多于女性。

多发性骨髓瘤起病隐匿，由于骨髓瘤细胞增生程度、浸润部位不同以及其分泌的异常免疫球蛋白种类和多少不一，导致本病的临床表现复杂多样，临床上易出现误诊、漏诊。有学者统计提示： MM误诊率高达65.17%[1]。

1 病案举例

患者冯某,男，46岁，2010年7月负重后出现持续腰痛及右下肢放射痛，于当地医院查腰椎CR提示：L3～4、L4～5腰椎间盘膨出，予氯诺昔康，神经妥乐平药物治疗后无明显改善。2010年9月19日，患者就诊于我院门诊，查尿常规：Pro(2+)，Glu(3+)，RBC 20个/ul；GLU 8.0 mmol/L；血常规：WBC 5.2×109/L，RBC 2.39×1012/L，HCT 22.5%，HGB 80 g/L，PLT 82×109/L。遂收入我院肾病科病房。

患者入院时神清，精神可，持续腰痛、右下肢放射痛，二便调。查体BP 150/80 mmHg，HR 97次/min，律齐，心、肺(-)，肝脾未及，双肾区无叩击痛，腰骶部按压痛，双下肢无水肿。实验室检查 血常规：WBC 3.62×109/L，RBC 2.04×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 70×109/L。24 h尿微总蛋白9.21 g。尿酶四项：U-mAlb 159.00 mg/L，LMPT 3.56 g/L，NAG 40.9 U/L。HbA1c 6.5%。生化：K 2.83 mmol/L，Ca 2.87 mmol/L，CO2CP 31.8 mmol/L,GLU 9.5 mmol/L，Cr 70.8 umol/L，ALB 38 g/L，GLB 15.8 g/L，A/G2.89。风湿四项：ESR 39.0 mm/h，余阴性。泌尿彩超：前列腺增生;双肾实质回声增强。心脏彩超：二尖瓣关闭不全，反流I度。腰椎MR:腰椎骨质增生，不除外腰骶部移形椎(腰椎骶化)；L4椎体压缩性骨折(建议增强MR或PET-CT检查以除外病理性骨折)；所见腰椎椎体信号异常(可疑骨髓逆转换，建议骨髓象检查)；L1/2～L5/S1椎间盘退变伴L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘略膨出；腰背部皮下软组织少许水肿。

考虑患者大量蛋白尿，双肾实质回声增强，而血肌酐水平正常，且全血细胞减少，腰腿疼痛进行性加重，夜间尤甚，与一般肾脏病变、腰椎病变不相吻合，应考虑肿瘤转移的可能，且不除外血液系统疾病，遂行骨髓穿刺检查，结果提示急性髓细胞性白血病 AML-M5。于外院行PET-CT检查并重复骨髓穿刺提示多发性骨髓瘤，遂转入专科医院治疗。

2 讨论

该患者以大量蛋白尿，持续腰痛、双下肢放射痛入院，查血常规：WBC 3.62×109/L，RBC 2.04×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 70×109/L。24 h尿微总蛋白9.21 g。GLB 15.8 g/L，A/G2.89。腰椎MR示:L4椎体压缩性骨折，不除外病理性骨折。骨髓穿刺检查提示急性髓细胞性白血病AML-M5。综合其症状及相关化验、骨髓穿刺、PET-CT结果诊断为多发性骨髓瘤。

分析其误诊、漏诊原因主要有以下几个方面： 1)本病的临床表现缺乏特异性，首发症状多种多样，常见症状涵盖于多系统疾病，包括：①骨科症状：骨痛、病理性骨折最常见，另外可有局部肿块，截瘫等；②肾脏病症状：蛋白尿、尿素氮升高；而感染、高血钙等易致肾衰；③血液系统：贫血，出血性疾病；④高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘；⑤感染：如反复细菌性肺炎和(或)尿路感染，带状疱疹；⑥高黏滞综合征：如头昏、眩晕、耳鸣、口干，可突发意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足等；⑦淀粉样变性者可表现为舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大及外周神经病等。 2)本病的发生率约占恶性肿瘤的1%，恶性血液肿瘤的10%左右，发病趋势有所增加[2]，对于非血液科或非肿瘤科医师而言，其认识尚待提高。对多数医师而言，易先入为主的考虑自己所在科室的常见疾病， 对本病变临床表现缺乏认识，在诊断中仅仅满足于并发症诊断，忽略了全面分析而禁锢了思路，造成误诊、漏诊。 3)问诊、查体较粗略、片面，或者对各项化验结果的分析不够详细，或者过分依赖于医技检查，未结合临床表现进行综合分析都易造成误诊、漏诊。MM引起多系统的损害，尤其是老年患者，伴随症状及基础疾病较多，容易掩盖症状，需要详细问诊、查体。过早的放弃进一步思考和检查，也会得出错误结论。临床中要严格遵循将不同症状和体征尽量用同一疾病解释的原则。骨髓穿刺对 MM诊断具有决定性意义，但MM骨髓病灶有局灶性、结节性的分布特点(尤其初期)，如果仅满足于1或2次骨髓穿刺良性结果，而盲目排除 MM诊断，也亦造成误诊、漏诊。

该患者大量蛋白尿，存在贫血情况，双肾实质回声增强，腰腿疼痛进行性加重，夜间尤甚，易误诊为肾脏疾病，合并腰椎及骨质病变。对其结果进一步分析可知，其虽蛋白尿，双肾实质损坏，但血肌酐水平正常，其贫血程度亦与肾脏疾病之肾性贫血不相符合，而腰痛，双下肢放射痛也与肾性骨病不吻合。结合其球蛋白水平，血常规三系水平均较低，应考虑恶性病变，而除外肾脏、骨科病变。综合分析患者资料，则会避免误诊、漏诊的情况。

防止误诊的措施：临床过程中，加强对本病的认识和对临床资料的认真分析是防止误诊、漏诊的关键。接诊不明原因的贫血、骨痛患者应想到本病的可能，并进一步行 X线、骨髓穿刺、血液、尿液及免疫学等检查。对早期临床表现不典型而怀疑MM者应反复多部位骨髓穿刺，避免以单一症状为主而轻易下结论，造成误诊、漏诊。

[1]吕鸿雁,张金巧.多发性骨髓瘤1557例误诊资料分析[J].河北医药,2009,31(9):1052-1054.

[2]候建.加强对多发性骨髓瘤的研究[J].中华血液学杂志,2000,21(11):567.